just a few ideas

Archivio per la categoria ‘Senza categoria’

Ortopedia Ginocchio

 

GINOCCHIO

 

Ripasso di anatomia

 

Il ginocchio è una delle articolazioni da carico più grosse dell’organismo ed è sottoposta ad elevate sollecitazioni meccaniche. L’articolazione è composta dai condili femorali, dal piatto tibiale e dalla superficie articolare della rotula. I condili ed il piatto tibile hanno interposte delle strutture fibrocartilaginee che sono i menischi. La stabilità e la congruenza dell’articolazione è garantita dalla presenza di una capsula articolare che è rinforzata da un gruppo di spessi legamenti (legamento crociato anteriore, legamento crociato posteriore, legamento  collaterale mediale/interno e legamento collaterale laterale/esterno). La superficie dei condili femorali e del piatto tibiale è rivestita di cartilagine articolare mentre la parte interna della capsula è rivestita dalla membrana sinoviale le cui cellule producono piccole quantità di liquido sinoviale, essenziale per lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine articolare.

 

Quando parliamo del ginocchio è sempre importante ricordare anche la suddivisione clinica dell’articolazione:

  • compartimento femoro-tibiale laterale
  • compartimento femoro-tibiale mediale
  • compartimento femoro-rotuleo

 

Questa suddivisione è importante  perchè chirurgicamente noi possiamo andare a lavorare in un solo compartimento o in tutti. Per questo motivo, conoscere esattamente la zona esatta della lesione risulta essenziale.

Per studiare bene un ginocchio è sempre necessario avere almeno 3 radiografie: la proiezione antero-posteriore e laterale del ginocchio e la proiezione assiale della rotula.

 

PATOLOGIA ARTROSICA DEL GINOCCHIO

 

Per artrosi si intende genericamente un processo degenerativo che coinvolge la cartilagine articolare e che ne comporta una progressiva usura. Per gonartrosi si intende un processo artrosico a carico del ginocchio.

 

Epidemiologia

Questa patologia colpisce persone con età indicativamente maggiore di 60 anni; ovviamente negli ultimi decenni si è modificata la spettanza di vita e la qualità, oggi infatti un sessantenne svolge attività ben diverse dal sessantenne di dieci, vent’anni fa (va a sciare o si fa una corsetta).

Ad oggi, circa il 27,5%  ha un artrosi del ginocchio, questo vuol dire che quasi 1/3 della popolazione sopra i 60 anni è affetto da questa patologia! Il 60% ha un atrosi poliarticolare, con interessante  non solo del ginocchio ma anche della spalla, il polso, dell’anca, delle articolazioni metacarpo-falangee e delle interfalengee prossimali e distali.

Il 75% dei pazienti colpiti sono donne, questo per un fattore ormonale che sopratutto dopo la menopausa incide parecchio sul metabolismo articolare. Dal 20 al 40% dei pazienti presentano patologie vascolari venose periferiche associate, questo dato interessa in linea generale più le donne che gli uomini, infine dal 40 al 60% dei pazienti presenta obesità associata.

 

La patologia interessa il 3-5% della popolazione, l’incidenza aumenta con l’età, il rapporto maschi/femmine è 1:4 e l’età media di insorgenza è intorno ai 40-45 anni.

 

Fattori predisponenti

 

       Fattori Genetici: ci sono dei fattori genetici che possono predisporre all’insorgenza della patologia, ovviamente non è detto che tutte le persone di 60 anni sviluppino un artrosi importante del ginocchio, abbiamo vecchietti di 70 anni con lievissimi segni di artrosi e al contrario sportivi che arrivati a 50 anni già presentano una notevole compromissione articolare.  Sono stati individuati dei geni che pare possano interferire o determinare l’insorgenza di un processo artrosico: Collagene Gene II, Cytokine Gene pro/anti-infiammatory, Metabolism Gene chondrocyte/bone.

       Fattori biomeccanici: l’instabilità o il trauma, se in seguito ad un incidente una persona si rompe un ginocchio questo verrà ricostruito dagli ortopedici, ma non risulterà mai perfetto per cui utilizzando il ginocchio si andrà a logorare in maniera particolare l’articolazione. Questo perchè, se per qualsiasi motivo l’articolazione è stata alterata, non funzionerà più lungo il proprio asse e alla lunga si consumerà maggiormente. Anche l’obesità è un fattore di rischio importante perchè sovraccarica le articolazioni. Infine l’attività lavorativa è essenziale, basti pensare alla differenza di sollecitazione dell’articolazione di un muratore rispetto ad un impiegato. Riassumendo: instabilità, trauma, obesità, attività lavorativa.

       Età: ovviamente più si aumenta con l’età più si ha possibilità di andare incontro a processi artrosici per definizione.

 

Come definiamo l’artrosi?

-        Degradazione della matrice, porta alla degenerazione della cartilagine articolare e all’esposizione della parte articolare dell’osso con conseguente dolore riferito dal paziente.

-        Apoptosi dei condrociti, le cellule vanno incontro a morte.

-        Attivazione del metabolismo dei condrociti, che cercano di rigenerare per compensare la morte cellulare.

-        Proliferazione dei condrociti, processo fondamentale sopratutto quando si fanno le operazioni di pulizia articolare dove vengono impiantati condrociti coltivati esogeni in modo che proliferando formi una copertura di superficie.

Questa patologia è quindi a carico del condrocita e di conseguenza della cartilagine articolare!!!

 

..DIFFERENZE CON ARTRITE REUMATOIDE

 

Come definiamo l’artrite reumatoide?

L’artrite reumatoide è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi autoimmunitaria e ad eziologia sconosciuta, a carico delle articolazioni sinoviali. Si differenzia dall’osteoartrosi perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all’osteoartrosi.

Sono più colpite le donne (rapporto 3:1). Interessa l’1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l’età, infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni.

 

Un’importante usura dell’articolazione del ginocchio l’abbiamo anche in presenza di artrite reumatoide, in questo caso si ha un panno sinoviale molto aggressivo ed erosivo che distrugge la cartilagine articolare determinando quindi l’esposizione dell’osso subcondrale (quella porzione d’osso che troviamo subito sotto la cartilagine articolare) che è quello che caratterizza il forte dolore che questi pazienti riferiscono. Ogni qualvolta si visiti un paziente con compromissione articolare, si può sentire uno sfregamento tipo raspa dovuto proprio all’esposizione dell’osso.

 

I pannociti producono citochine e mediatori dell’infiammazione, questo determina proteolisi della matrice extracell della cartilagine e attivazione del metabolismo dei condrociti con conseguente degradazione della matrice. Le cellule della membrana sinoviale mostrano minore o assente espressione dei mediatori dell’infiammazione. La produzione di citochine da parte dei condrociti probabilmente non è provocata dall’infiammazione sinoviale. I trigger di questi processi sono prevalentemente i traumi e il sovraccarico con instabilità.

 

Se un pz si rompe il crociato anteriore si può decidere o di ricostruirlo oppure di tenere il ginocchio così com’è, questi pazienti  possono fare una vita pressochè normale ma spesso non si accontentano di fare le classiche attività come una passeggiata, un giro in bicicletta, questi vanno a giocare a calcetto vanno a sciare e alla fine questo ginocchio senza crociato ha una minima instabilità, che alla lunga provoca la degenerazione articolare del ginocchio stesso. Perciò è meglio ricostruirlo quando possibile!

 

ARTROSI PRIMARIA

Parliamo di artrosi primaria quando anamnesticamente non troviamo una causa patogena primaria come un trauma o una lesione.

Quindi è un’atrosi che si sviluppa d’emblè in un’articolazione senza che ci siano stati fattori particolari, anche se in realtà poi c’è sempre qualcosa, basterebbe approfondire l’anamnesi per trovare possibili fattori.

 

Quali sono i segni radiografici di un’artrosi?

  • riduzione della rima articolare.
  • sclerosi dell’osso subcondrale, addensamento della spongiosa che ispessita, radiologicamente si vede bianca.
  • presenza di osteofiti, spuntoni ossei.
  • presenza di geodi, cavitazioni dentro l’osso.

 

Se in una radiografia vediamo una sublussazione della tibia anteriormente, è segno indiretto di rottura del crociato anteriore. Ma l’artrosi sarà posteriore! Questo vi fa capire quanto sia importante valutare in una rx la posizione della sclerosi (del processo artrosico) perchè in relazione alle caratteristiche possiamo già ipotizzarne la causa.

 

ARTROSI SECONDARIA

-        PATOLOGIA MECCANICA:

-        Deformazioni epifisarie:

-        Morbo Blunt, malattia dovuta ad un’ossificazione precoce nelle cartilagini d’accrescimento, avremo quindi un accrescimento più laterale che mediale perciò un varo. Questa malattia deve essere corretta precocemente perchè può portare ad importanti deformazioni tibiali. Anche il rachitismo è una delle cause principali di alterazioni delle cartilagini d’accrescimento.

-        Acromegalia, malattia ormonale molto correlata a malattie dell’osso come Paget o artrosi ipertrofica.

-        Condrodisplasie, patologie giovanili che evolvono nell’adulto caratterizzate dalla presenza di cartilagine articolare che non aderisce all’osso subcondrale.

-        Osteocondrite dissecante, malattia dell’infanzia colpisce i bambini dagli 8 ai 12 anni. Dal punto di vista istopatologico è una sofferenza di carattere probabilmente vascolare, anche se non è ancora ben conosciuta l’eziopatogenesi. Nell’80% dei casi colpisce il condilo mediale ma può avvenire anche nel compartimento laterale, mentre molto rara 1% è l’insorgenza femoro-rotulea.

-        Osteonecrosi, evenienza clinica molto frequente, legata spesso ad algodistrofia o osteoporosi dolorosa che è una patologia del parasimpatico che dà alterazioni del microcircolo con un riassorbimento importante del calcio ed edema della spongiosa che determina forte dolore.

-        Varo, gambe a O.

-        Valgo, spesso i bambini e le adolescenti hanno un valgismo tibio-femorale (gambe a x). Varo e valgo dipendono molto da che asse noi andiamo a misurare: possiamo avereun valgismo tibio-femorale di circa 6-8° ma se andiamo a misurare l’asse meccanico dal centro della testa al centro della caviglia abbiamo invece un varo di 1°. Spessissimo il valgo si aggrava quando facciamo la protesi d’anca, ma in questo caso ci sono delle ragioni strettamente meccaniche per cui c’è una medializzazione del centro di rotazione dell’anca, il carico, ecc..

-        Esito osteotomia, che di solito si fa per cercare di correggere il varo, il valgo o la rotazione eseguendo delle sezioni dell’osso. La sopravvivenza dell’osteotomia è di circa 8-10 anni questo è importante per informare il pz che non si tratta di un intervento definitivo ma che nel tempo potrà essere necessario protesizzare il ginocchio. Le protesi di ginocchio hanno invece una sovravvivenza diversa in base all’età del soggetto, in un pz giovane solitamente la protesi di ginocchio non dura più di 10 anni mentre in un anziano, può durarne anche 20!

-        Menisco discoide, malformazione del menisco che è completo, non si segmenta durante lo sviluppo. Questo degenera e si rompe perciò va poi tolto o quando si riesce va ricostruito. Colpisce più frequentemente il menisco laterale che il mediale. Lo ritroviamo nello 0,5-1% della popolazione. Il ginocchio senza menisco va incontro ad artrosi molto precocemente.

-        Instabilità, dovuta alla rottura dei crociati, che possono poi essere o meno ricostruiti. Ancora molto dibattuto è a chi fare questo tipo di intervento e se farlo sempre o meno. Non avere un crociato altera totalmente la biomeccanica dell’articolazione perciò cronicamente avverranno delle alterazioni nei menischi e nella cartilagine. Un movimento alterato è sempre associato anche ad un carico anomalo! Quindi la scelta di stabilizzazione del crociato non è solo legata a questioni sportive ma anche ad evitare nel futuro la presenza di lesioni secondarie ad alterata cinematica. D’altro canto però anche la chirurgia risulta invasiva per l’articolazione perciò bisogna assolutamente evitare di fare interventi quando non strettamente necessari e sopratutto evitare interventi multipli per un reale rischio di sviluppo di artrosi secondaria. Voglio infine ricordare che nell’artrosi gli interventi di rigenerazione tissutale non hanno alcun risultato, quindi trapianti osteocondrali e cell mesenchimali hanno risultati praticamente nulli!

-        Alterazione strutturale dei tex articolari:

-        Condrocalcinosi, malattia estremamente frequente negli anziani. È una malattia metabolica che porta alla presenza di cristalli di trifosfato di calcio nell’articolazione. Si riconosce benissimo con una semplice rx perchè il trifosfato si insinua nei menischi e nella cartilagine e risulta radiopaco. Il problema non sono solo le artrosinoviti dovute proprio alla presenza del trifosfato, ma anche il fatto che depositandosi nel menisco e nella cartilagine li indebolisce fino alla rottura. Se prima si rompe il menisco, poi degenera la cartilagine, è naturale che nel tempo si sviluppi un’artrosi secondaria.

-        Ocronosi,

-        Emocromatosi,

-        Emofilia, il sangue in articolazione è devastante per la cartilagine, che degenera e porta all’artrosi.

-        Osteosclerosi generalizzata.

 

-        POST-TRAUMATICA: tutti i traumi e le fratture, sia articolari che extra-articolari portano nel tempo allo sviluppo di artrosi perchè se anche effettuiamo una corretta riduzione della frattura con risoluzione, comunque noi non conosciamo l’entità del trauma che è avvenuto a livello della cartilagine. Da alcuni studi infatti è emerso che una compressione violenta a livello della cartilagine possa portare poi nel tempo alla morte dei condrociti. Quindi ciò che si tende a fare ora nei grandi traumi è prelevare in sala operatoria un pezzetto di cartilagine per farla analizzare e vedere se dal punto di vista istologico c’è effettivamente stato trauma.

-        Articolare,

-        Extra articolare.

 

-        INFETTIVA: le artriti settiche sono devastanti per le articolazioni proprio per la distruzione massiva della cartilagine che provocano, ma non solo, perchè si possono avere anche cisti ossee nell’osso subcondrale determinando rigidità e alterazioni non solo della parte osteo-cartilaginea ma anche della parte ligamentosa. Il trattamento di questi casi è estremamente complesso perchè in sede d’infezione la protesizazzione non è possibile. Inoltre l’infezione a questo livello è di difficile eradicazione perchè si possono creare dei sequestri, delle lacune non vascolarizzate dove i batteri anche per anni possono rimanere vivi, sopratutto gli anaerobi.

 

-        TUMORALE:

-        Condromatosi primaria

-        TCG (Tumore cell giganti)

 

Alterazioni anatomo-patologiche che si trovano in artrosi

 

       Erosioni e ulcerazioni della cartilagine.

       Esposizione dell’osso subcondrale.

       Osteofitosi marginale, ha una genesi un po’ dibatutta, si dice che serva per aumentare la superficie dell’articolazione in modo tale da ridurre il carico ma il prof la pensa diversamente, secondo lui è l’esito di una reazione sinoviale.

       Addensamento dell’osso subcondrale nella zona di sovraccarico.

       Meniscopatia degenerativa.

       Sinovite ipertrofica, ipervascolarizzata, fibro-sclerotica.

       Sclerosi della capsula articolare.

       Corpi mobili o adesi alla sinovia osteocartilaginei o cartilaginei, non tutti i soggetti digeriscono la propria cartilagine, quando un pezzo di cartilagine si stacca viene attaccata dalla sinovia che può riconoscerla come self oppure reagire, creando delle artrosinoviti.

 

Valutazione radiografica

 

  • Eseguire sempre una panoramica, ossia anca-ginocchio-caviglia.
  • Nell’arto inferiore le rx devono sempre essere eseguite con l’arto in carico.
  • Eseguire i 3 radiogrammi:
  • ginocchio in carico antero-posteriore.
  • ginocchio in carico laterale (flessione 20°), importante per valutare il rapporto femoro-tibile, l’altezza della rotula e per vedere in parte la troclea femorale.
  • assiale di rotula a 45°, che ci fa vedere moltissime cose ad esempio interpressioni rotulee laterali, la rotula non è centrata ma tende ad essere spostata lateralmente. Si possono vedere anche gli osteofiti perchè ci può essere un trazionamento da parte dei legamenti alari, strutture di rinforzo della capsula. Le trazioni croniche su uno stato infiammatorio possono portare ad una precipitazione di calcio che crea le ossificazioni. Quindi il carico non è articolare ma è un carico di tensione dei tessuti molli.

 

Classificazione radiografica dell’artrosi

 

La classificazione di Alba (1968) che ancora si usa valuta il grado di artrosi quantificato in base a quanto è ridotta la rima articolare.

Grado I: Riduzione della rima 50%

Grado II: Obliterazione della rima

Grado III: Affondamento <5mm

Grado IV: Affondamento >5mm e <10mm

Grado V: Affondamento >10mm, nell’affondamento abbiamo una riduzione dell’osso subcondrale. Quindi nel quadro artrosico avanzato possiamo avere dei difetti ossei.

 

Trattamento

 

  1. Farmacologico, il trattamento nell’artrosi è prevalentemente sintomatico. Non abbiamo farmaci che possono andare a modificare l’omeostasi del condrocita. Si era pensato di utilizzare l’acido ialuronico come precursore per la rigenerazione cartilaginea ma è stato visto che in realtà la sua unica azione è quella di togliere il dolore poichè come anche i cortisonici ha un effetto sulla sinovia, non sulla cartilagine! Anche i PRP concentrati di piastrine che si usavano per cercare di rallentare il processo artrosico hanno in realtà un’efficacia quasi nulla.
  2. Riabilitativo
  3. Chirurgico:

-        artroscopia,

-        osteotomia,

-        protesi monocompartimentale,

-        protesi bi-tricompartimentale.

 

1. Artroscopia

Processo endoscopico tramite il quale riusciamo ad entrare in articolazione e a valutare il danno, anche se in realtà il danno dovrebbe già esser stato valutato poiché non è etico usare un’indagine invasiva come l’artroscopia a scopo puramente diagnostico. Come primo approccio chirurgico l’artroscopia può essere d’aiuto se esiste un quadro artrosico iniziale di I-II grado dove esistono patologie meniscali, corpi mobili quindi patologie minori che possono essere trattate. Questo può infatti procrastinare non tanto l’evoluzione della patologia quanto più l’insorgenza di dolore.

Il lavaggio e la pulizia articolare con bonifica meniscale ed asportazione di corpi mobili sono fattori importanti nel miglioramento della sintomatologia dolorosa e nell’aumento delle capacità funzionali.

 

Associate all’artroscopia esistono altre tecniche:

-        Condroabrasioni, per rendere la superficie cartilaginea più liscia e omogenea.

-        Perforazioni, se si stacca un grosso pezzo di cartilagine articolare possiamo perforare per creare micro-emorragie che vadano a costituire un pezzo fibro-cartilagineo sostitutivo.

-        Trapianti ossei massivi o masserizzati

-        Sinoviectomia

 

2. Osteotomia

Osteotomia significa letteralmente “taglio di osso”. Durante questa procedura, si taglia l’osso e lo si sposta, al fine di traslare le forze pressorie da una parte all’altra. Comunemente si ricorre a questa procedura quando l’artrosi del ginocchio coinvolge un solo versante. Il razionale sta nel fatto che, spostando l’asse del ginocchio, si spostano anche le forze pressorie agenti sulla parte più usurata; in questo modo si può ottenere una diminuzione del dolore. Le zone sottoposte ad osteotomia sono la parte più distale del femore o quella più prossimale della tibia.

Purtroppo questi interventi non sono risolutivi, perchè l’artrosi essendo una malattia progredisce e a 10 anni il 50% deve essere protesizzato.

 

 

 
   

 

Indicazioni osteotomia: ginocchio varo

Si possono fare anche osteotomie in sottrazione dove si toglie uno spicchio d’osso per raddrizzare l’arto.

Mentre l’osteotomia in addizione si effettua prevalentemente in pz giovani con femoro-rotulea normale e linea articolare orizzontale, l’osteotomia in sottrazione si effettua sul pz anziano con compartimento interno serrato, femoro-rotulea lievemente artrosica e anche qui, linea articolare orizzontale.

Se invece la linea articolare è obliqua e abbiamo gravi deformità, si opta per una doppia osteotomia, tibiale+femorale.

L’osteotomia è quindi una vera e propria frattura che deve essere poi fissata con un mezzo di osteosintesi.

 

Indicazioni osteotomia: ginocchio valgo

 

Quando c’è una deformità in valgo la cosa importante da valutare è la linea articolare. Se è orizzontale vuol dire che la deformità è a livello della tibia se invece la linea articolare è obliqua vuol dire che la deformità è a livello del femore.

Perciò nel caso in cui abbiamo linea articolare orizzontale effettueremo un’osteotomia tibiale in addizione o in sottrazione, nel caso la linea articolare sia obliqua effettueremo un’osteotomia femorale.

 

3. Protesi monocompartimentale

La protesi monocompartimentale può essere mediale o laterale o femoro-rotulea. Nel 95% dei casi è femoro-tibiale mediale perchè l’artrosi più frequente è quella del varo e coinvolge questo compartimento. Con la protesi laterale i risultati sono lievemente più scadenti.

 

4. Protesi Bi-Tricompartimentale o Totale

La utilizziamo dove c’è un’artrosi avanzata tricompartimentale dove l’unica opzione terapeutica è l’artroprotesi totale. Tendenzialmente la protesi di ginocchio si fa nel III-IV-V grado artrosico ma ci sono dei pz con un II grado molto sintomatico e con alterazioni sinoviali, corpi mobili, ecc.. che inquadrano un quadro flogistico importante che necessita di un trattamento chirurgico precoce.

 

Tipi di protesi

  • CR, protesi a conservazione del crociato posteriore. In circa il 50% dei pazienti che operiamo oggi abbiamo anche il crociato anteriore, perciò l’orientamento di adesso è quello conservativo, si cerca di risparmiare i crociati se possibile.
  • PS, protesi senza i due crociati. Esiste un meccanismo a spina cava che permette al ginocchio di muoversi in modo abbastanza fisiologico.
  • Menisco mobile, con inserto mobile che però non ha riscontrato grande efficacia.
  • CCK, protesi semi-vincolata che ha all’interno un meccanismo vincolato che si muove solo in flesso estensione.
  • Vincolata, contiene un vero e proprio perno che vincola completamente il movimento. Queste ultime due protesi si riservano per casi gravi oppure nei casi di rimpiazzo della vecchia protesi.

Se la protesi è tricompartimentale bisognerà protesizzare anche la rotula. In questi casi si hanno due scelte, o risparmiare la rotula che viene articolata sopra la protesi (nei 2/3 dei casi in Europa) oppure sostituire anche la rotula con un bottone di polietilene che si articola con la protesi.

Una protesi fatta bene si dovrebbe flettere anche di 130-140° questo ovviamente è determinato da vari fattori tra cui anche la massa grassa, molto grasso diminuisce la performance della protesi.

Ortopedia spalla

La spalla

 

 

Anatomia dell’articolazione scapolo-omerale

 

La spalla è un’enartrosi, un’articolazione che ha una libertà di movimento su tutti gli assi e d’altra parte rappresenta l’articolazione più lassa di tutte. Questo è un problema di stabilità: bisogna riuscire da un lato a coniugare quest’ampiezza di movimento e dall’altro ad avere delle strutture che rendono allo stesso tempo stabile quest’articolazione.

Noi quindi distinguiamo degli stabilizzatori che dividiamo in statici e dinamici perché hanno da un lato l’obbiettivo di permettere il movimento su tutti i piani dell’articolazione e dall’altro quello di trasmettere le forze sulla superficie articolare e dare stabilità.

Nell’articolazione scapolo-omerale la testa dell’omero si caratterizza perché presenta un’inclinazione cervico-diafisaria di 130° e una retroversione di 30°-40°.

Per quanto riguarda li stabilizzatori statici riconosciamo:

  • i legamenti gleno-omerali superiore, medio ed inferiore
  • il legamento coraco-omerale

 

 

Un ruolo molto importante viene svolto dal legamento gleno-omerale inferiore, che prende origine dal tubercolo inferiore della glena e si inserisce a livello della testa formando una sorta di culla che ha la funzione di mantenere in sede la testa omerale soprattutto nei movimenti in cui la spalla viene portata in abduzione ed extra-rotazione impedendo, insieme alle altre strutture, lo scivolamento della testa in basso e anteriormente. In questo, un ruolo altrettanto importante viene svolto dal cercine glenoideo.

La testa omerale rappresenta una superficie molto più ampia come volume rispetto a quello delle cavità glenoidea, ca. 1/3. L’attività glenoidea aumenta la sua superficie grazie a questo cercine che la circonda completamente e che alla fine ha la funzione di frenare il rotolamento della testa omerale e quindi bloccarne lo scivolamento fuori dalla sua sede.

Abbiamo poi gli stabilizzatori dinamici che sono rappresentati dai muscoli della cuffia dei rotatori:

  • sottospinoso
  • sovraspinoso
  • sottoscapolare
  • piccolo rotondo
  • capo lungo del bicipite

 

Sono muscoli che si caratterizzano perché hanno un braccio di leva molto corto e questo permette da un lato una capacità di movimento limitata, dall’altro però il fulcro stabile permette di avere una stabilità notevole; in questo modo i muscoli della cuffia permettono di mantenere la testa centrata a livello della glena opponendosi alla forza del deltoide che ha una funzione opposta e contraria, cioè tende a tirare la testa verso l’alto.

Il movimento della spalla non si orienta solo a livello dell’articolazione scapolo-omerale, ma è un movimento complesso nel quale vengono coinvolti anche i muscoli dell’articolazione scapolo-toracica.

Il sovraspinoso svolge il ruolo di starter nel movimento di abduzione per i primi 60° del movimento per poi essere sostituito dall’azione del deltoide.

 

La patologia della spalla

 

La patologia della spalla può essere divisa in 2 grossi capitoli:

  • Traumatica
  • Flogistico-degenerativa

Questa può interessare la componente muscolo-tendinea, osteoarticolare o capsulo legamentosa.

 

Trauma

 

Patologia osteoarticolare

Cause traumatiche: fratture, in particolare dell’epifisi prossimale dell’omero e della clavicola.

Cause degenerative: osteoartrosi, osteoartrite reumatoide e necrosi avascolare.

 

Fratture dell’epifisi prossimale dell’omero

Il meccanismo è legato ad un traumatismo diretto (80%) mentre meno frequentemente ad un trauma indiretto per caduta sulla mano.

 

Quadro clinico

  • Dolore
  • Tumefazione
  • Ecchimosi (soprattutto dopo alcuni giorni)
  • Limitazione funzionale
  • Eventuali complicanze neurologiche e vascolari (soprattutto nervo ascellare e arteria omerale)

 

 

Classificazione

La prima classificazione dell’epifisi prossimale dell’omero è stata realizzata da Codman nel ’34 e individua 4 frammenti che sono rappresentati da testa, trochite, trochine e diafisi omerale. Questa classificazione è stata rielaborata da Neer negli anni ’70 e viene tutt’oggi utilizzata prevalentemente per questo tipo di frattura perché distingue in base al numero dei frammenti identificati un frattura a 2-3-4 parti.

 

 

Vascolarizzazione

È importante parlare della vascolarizzazione perché l’epifisi prossimale dell’omero ha una vascolarizzazione di tipo terminale, rappresentata dai vasi ematici che arrivano dall’arteria circonflessa anteriore dell’omero e dall’arteria circonflessa posteriore dell’omero che sono rami dell’arteria ascellare. In alcuni tipi di fratture, in particolare fratture a 4 parti, in cui c’è un’interruzione di entrambi i rami che determina un rischio di necrosi molto alto, il trattamento sarà orientato verso la sostituzione protesica piuttosto che verso la sintesi.

 

Fratture a 2 parti

Ci può essere una frattura che interessi il trochite o il trochine o la diafisi o l’epifisi prossimale nella sua interezza. Lo spostamento dei frammenti è intuitivo ed è dato dall’azione dei muscoli che si inseriscono su questi frammenti.

  • Nelle fratture del trochite, il trochine viene portato in alto e posteriormente dall’azione del sovra spinoso;
  • nelle fratture del trochine, il frammenro viene portato medialmente dall’azione del sottoscapolare;
  • nelle fratture di diafisi o testa di solito la testa viene portata in alto e posteriormente dell’azione dei muscoli della cuffia mentre la diafisi viene portata medialmente dall’azione dei muscoli intrarotatori, in particolare dal gran dorsale e dal gran pettorale.

 

Il trattamento consiste nella riduzione se la frattura è scomposta e poi può evolvere in un trattamento a cielo chiuso (fili, bendaggio) o a cielo aperto (placca, viti, chiodi, fili + cerchiaggio).

 

Fratture a 3 parti

Il trattamento nelle fratture scomposte è la riduzione e la sintesi che oggi avviene principalmente con l’utilizzo di placche e meno frequentemente solo con l’utilizzo di viti, fili o cerchiaggi.

 

Fratture a 4 parti

Rappresentano un quadro particolare poiché l’afflusso di sangue viene interrotto per cui il trattamento prevede tendenzialmente l’utilizzo di una protesi

 

Caso clinico: frattura frammentaria a più pezzi; rimozione della testa dell’omero che viene asportata e sostituita dalla protesi, trochine e trochite sono legati intorno alla protesi e la protesi viene impiantata.

        

Fratture di clavicola

Vengono classificate con la classificazione di Craig (1991) e se ne distinguono 3 tipi in base alla sede.

Tipo 1: fratture del terzo medio, che sono in assoluto le più frequenti

Tipo 2: fratture del terzo laterale

  • Minimo spostamento dei capi
  • Spostamento con rottura dei legamenti coracoclaveari
  • Frattura comminuta

Tipo 3: frattura del terzo mediale

  • Minimo spostamento
  • Rottura dei legamenti sternoclaveari
  • Frattura comminuta

 

Quadro clinico

  • Dolore
  • Alterazione del profilo anatomico a livello della regione clavicolare (tumefazione a livello della clavicola)
  • Limitazione dei movimenti soprattutto nell’abduzione oltre i 90° ed in iper-adduzione

 

La sede è per più dei 2/3 dei casi a livello del terzo medio (69-82%), in un 15% dei casi a livello del terzo laterale e molto raramente a livello del terzo mediale (2-5%).

 

 

Trattamento

Il trattamento dipende dall’entità dello spostamento dei monconi: se la frattura è scomposta o i monconi sono spostati di poco il trattamento è non chirurgico e si utilizza un bendaggio a 8 che passa dietro le spalle. Se invece i monconi sono ampiamente spostati il trattamento è chirurgico e anche in questo caso possono esserci diverse opzioni: la placca oppure fili endomidollari.

 

Lussazione Acromion-Claveare

Sono classificate secondo la classificazione di Rockwood, i tipi sono 6 e sono legati all’entità e alla direzione dello spostamento della clavicola rispetto all’acromion.

 

 

 

  • I tipi 1 e 2 sono non chirurgiche perché i legamenti coraco-clavicolari e acromion-clavicolari rimangono integri e quindi non c’è bisogno di alcun trattamento chirurgico e si trattano con bendaggio e riposo funzionale di 15-20 giorni.

 

  • Il tipo 3 è una lussazione che prevede uno spostamento verso l’alto della clevicola perché c’è la rottura dei legamenti coraco-clavicolari e c’è una distanza coraco-clavicolare che è superiore del 25% rispetto a quella che è la distanza normale; il trattamento in questo caso può essere chirurgico e non chirurgico, dipende dall’età del paziente e dalle sue richieste funzionali (solitamente vengono operati pazienti giovani che hanno richieste funzionali importanti dal punto di vista sportivo o lavorativo).

 

  • Il tipo 4 prevede anch’essa un interruzione dei legamenti coraco-clavicolari e acromion-clavicolari, ma con uno spostamento della clavicola posteriormente; quindi la clavicola termina all’interno del trapezio ed è molto dolorosa. Queste persone vengono sempre trattate chirurgicamente.

 

  • Il tipo 5 presenta un marcato spostamento verso l’alto della clavicola con distanza coraco-clavicolare superiore al 50% rispetto alla distanza normale ed il trattamento è sempre chirurgico.

 

Riportiamo solo i 2 interventi chirurgici più frequenti: il più frequente e più semplice prevede un’incisione chirurgica a livello dell’articolazione, si riportano i 2 estremi dell’articolazione nella giusta posizione e poi li si fissa attraverso 2 fili di Kirschner + un cerchiaggio ad 8; in seguito se si presenta la possibilità, si ricostruiscono anche i legamenti strappati. La rimozione dei fili avviene dopo 5 settimane.

Un’altra soluzione chirurgica può essere l’intervento di Rockwood in cui invece che utilizzare dei fili, a livello dell’articolazione si applica una vite che blocca la clavicola alla coracoide e poi si suturano i legamenti strappati (intervento non eseguito più a Modena).

 

Osteoartrosi

Alterazione degenerativa omero glenoidea con distruzione della cartilagine articolare ed osteofitosi marginale con deformità del profilo glenoideo e perdita della morfologia della testa omerale.

I capi interessati dall’osteoartrosi sono la glena e la testa omerale che vanno incontro a processi di tipo deformativo.

 

Quadro clinico

  • Dolore (esacerbato dall’attività mentre si riduce a riposo)
  • Limitazione funzionale dell’arco di movimento
  • Scrosci articolari

 

Ne esistono 2 forme: primaria e secondaria.

 

Le forme secondarie sono seguenti a:

  • Frattura
  • cuff tear arthropaty
  • instabilità articolare

 

Le forme primarie non sono legate a una causa vera e propria e hanno una progressione molto lenta che avviene nel corso degli anni. Il quadro radiografico si caratterizza con: riduzione dello spazio articolare, sclerosi e osteofitosi marginale, testa omerale centrata sul piano supero-inferiore, possibile decentramento antero-inferiore.

 

Nelle forme secondarie il capitolo più ampio è rappresentato dalle forme post-frattura, spesso seguenti a fratture che non sono state sintetizzate o trattate in maniera adeguata. Caratterizzate da dolore importante e notevole limitazione funzionale dell’arto, dal punto di vista radiografico c’è qualche differenza rispetto alle forme primitive perché nelle forme secondarie:

  • non si troveranno osteofiti
  • soprattutto, ci sarà il sovvertimento completo della morfologia della testa omerale
  • presenza di zone di erosione localizzate nella porzione centrale della glenoide

 

Le forme secondarie alla cuff tear arthropaty derivano da patologie della cuffia dei rotatori che durano da diversi anni. Pazienti con un notevole deficit nell’abduzione e nella rotazione esterna del braccio con progressivo dolore e limitazione funzionale.

Quadro radiografico caratterizzato da:

  • testa omerale risalita in alto ed in avanti perché scompare la cuffia col suo effetto stabilizzatore che mantiene la testa centrata e c’è solo l’azione del deltoide che porta la testa verso l’alto determinando il conflitto tra la testa e la volta acromiale
  • scomparsa dello spazio omero-trochitico
  • sclerosi dell’acromion e del trochite, compare quindi un artrosi definita eccentrica perché tende ad interessare soprattutto la parte superiore. Le forme primitive invece, si dicono concentriche perché la zona interessata dall’artrosi è soprattutto la parte centrale. Differenza importante perché potrebbe essere una possibile domanda d’esame.

 

Quindi la frattura eccentrica è tipica della cuff tear arthropathy e si caratterizza perché la sede di artrosi interessa soprattutto la parte antero-superiore della testa, mentre le forme primitive o primarie si definiscono concentriche perché c’è un interessamento soprattutto della parte centrale della testa.

 

 

La cuff tear arthropaty porta nel tempo ad una completa deviazione della testa che assume poi il classico aspetto fungiforme per cui si parla di femoralizzazione della testa.

 

 

Patologia flogistico-degenerativa osteoarticolare

 

Osteartrite reumatoide

In questo caso l’anamnesi della patologia reumatoide indirizza nella diagnosi:

  • lunga storia di patologia reumatologica
  • progressiva limitazione di movimento, di forza e di presa
  • possibili episodi sinovitici

 

Quadro radiografico

  • riduzione dello spazio articolare
  • presenza di osteopenia
  • assenza di osteofiti e sclerosi marginale
  • presenza di erosioni periarticolari in particolare della glenoide
  • distruzione parziale o totale della testa omerale

 

Necrosi avascolare

Possono avere un’origine:

  • idiopatica (causa sconosciuta)
  • secondaria: a terapia medica (cortisonici per lungo tempo, terapia anti-blastica per patologia tumorale), radioterapia,  morbo di Goucher, alcolismo
  • post-traumatiche: secondarie a fratture a 3-4 parti che non sono state trattate inizialmente attraverso l’endoprotesi e che poi possono esitare in una necrosi della testa

 

 

La lesione della cuffia dei rotatori

Altro capitolo importante della patologia della spalla dovuto a lesioni di carattere:

  • flogistico-degenerative
  • traumatiche

 

Il primo quadro da conoscere è quello della sindrome da conflitto sottoacromiale che interessa lo spazio tra la testa omerale e quello che è il margine inferiore dell’acromion. Nel conflitto sottoacromiale questo spazio si riduce, c’è una zona di sfregamento tra la testa e l’acromion che coinvolge il muscolo sovra spinato e questo determina un quadro di tipo flogistico.

Le cause possono essere di diversa natura:

  • alterazione della volta acromion-coracoidea: presenza di un osteofita in seguito a fratture, difetti congeniti dell’acromion (acromion bipartito, cioè non c’è la fusione dei 2 nuclei che portano alla formazione della struttura acromiale), presenza di forme particolari (3 diversi tipi: il tipo 3 è ad uncino e si associa più frequentemente alla presenza di un conflitto sottoacromiale)
  • alterata morfologia e funzione della testa omerale legata ad un esito di frattura che determina un’alterazione del profilo del trochite e ad una perdita di funzione dei muscoli dovuta ad una lesione della cuffia che non riesce più a tenere in basso la testa che tende così a risalire verso l’alto. Quadri di instabilità inferiore o pluridirezionale.

 

Quadro clinico

  • dolore alla spalla prevalentemente notturno, difficoltà a dormire soprattutto quando ci si appoggia sulla spalla interessata, dolore che si incrementa dopo lo sforzo e si riduce dopo il riposo
  • segno dell’arco doloroso: limitazione dettata dal dolore nel movimento di abduzione tra 60°-120° perché questo è il momento in cui lo spazio tra la testa e l’acromion è maggiormante ridotto
  • progressiva perdita di forza per rottura tendinea ed atrofia muscolare

 

Possiamo svolgere diversi test clinici per diagnosticare un conflitto sottoacromiale:

  • test di Neer: si fa eseguire al paziente un’elevazione e un’abduzione dell’arto; di solito questo test viene anticipato dalla somministrazione di lidocaina. Se dopo 15 minuti dalla somministrazione di lidocaina viene eseguito il test e il paziente non ha più dolore la diagnosi è quella di Conflitto sottoacromiale

 

  • test di Yocum: al paziente viene fatta appoggiare la mano contro la spalla contro laterale, lo si invita a tirare su il gomito contro resistenza e questo movimento scatena il dolore

 

  • test di Hawkins: il paziente porta il braccio in abduzione col gomito flesso a 90° e si invita il paziente ad abdurre verso l’alto contro resistenza la spalla; se si scatena dolore anche in questo caso siamo ben indirizzati verso la diagnosi

 

Questi sono i 3 stadi definiti da Neer del conflitto sottoacromiale:

  • stadio I: flogosi tendinea con edema ed emorragia
  • stadio II: tendinopatia del sottospinoso (sofferenza del tendine)
  • stadio III: presenza di osteofiti acromiali reattivi e rottura tendinea

 

Trattamento

Soprattutto nello stadio I il trattamento è conservativo attraverso la riduzione dell’attività, attraverso il trattamento fisioterapico, attraverso una rieducazione funzionale. Se dopo 4-6 mesi il trattamento conservativo non ha successo, soprattutto negli stadi II-III, viene eseguita l’acromion-plastica, cioè si determina un’apertura di questo spazio; si esegue quindi un’osteotomia biplanare del becco acromiale, con la resezione del legamento coraco-acromiale. Può essere effettuata a cielo aperto oppure con tecniche artroscopiche. Risultati ottimi in oltre il 90% dei casi.

Lesione della cuffia dei rotatori è una lesione dei muscoli che si inseriscono a livello della testa dell’omero e che determinano il movimento; le cause si distinguono in estrinseche ed intrinseche.

Le cause estrinseche sono legate a delle alterazioni scheletriche (acromion, acromion-clavicolare, tendinite calcifica), secondarie a trauma o secondarie ad instabilità articolare.

 

Le cause intrinseche sono legate ad un quadro di degenerazione del sovraspinoso con rottura parziale che possono essere legate a cause:

  • microtraumatiche (pazienti che eseguono lavori manuali ripetitivi con le mani sopra la testa)
  • vascolari
  • invecchiamento tessutale

 

Quindi la cause intrinseche ed estrinseche possono essere causa di una tendinopatia del sovraspinoso, questa può evolvere in una sindrome da conflitto, nel tempo questa determina una rottura della cuffia che può diventare sempre più ampia. Quando la rottura della cuffia coinvolge almeno 2 tendini interessati si parlerà di cuff tear arthropaty. Se poi anche la cuff tear arthropaty non viene trattata nel tempo sfocerà in un quadro di osteoartrosi secondaria e quindi necessiterà di un trattamento protesico.

I test che possiamo utilizzare a livello clinico per studiare i singoli muscoli della cuffia dei rotatori sono:

  • test di Jobe: utilizzato per valutare il sovraspinoso, il paziente deve abdurre l’arto contro resistenza da entrambi i lati

 

  • test di Gerber: utilizzato per il sottoscapolare, il paziente viene invitato a portare la mano dietro la schiena e viene invitato ad avvicinarla contro resistenza contro la mano dell’operatore

 

  • valutazione dell’extrarotazione: il paziente viene invitato a extra ruotare l’arto verso l’esterno contro resistenza; una lesione del piccolo rotondo e del sottospinoso si caratterizza perché ci sarà una riduzione di questa capacità di realizzare questo movimento contro resistenza

 

Gli esami strumentali servono a portare a termine la nostra diagnosi che di solito è già ben indirizzata dopo un buon esame clinico.

  • RX, per vedere se la testa appare ancora centrata oppure è risalita verso l’alto
  • Ecografia, ha una buona predittività
  • RMN, oggi è diventato il gold standard nella lesione di cuffia

 

Trattamento

Inizialmente si preferisce adottare un trattamento conservativo (ca. 6 mesi): riabilitazione, terapia fisica e terapia medica.

Se queste non hanno successo si passa al trattamento chirurgico. Questo consta di 2 fasi: l’acromion-plastica e la sutura dei tendini della cuffia che si sono strappati che può essere realizzata o a cielo aperto (taglio chirurgico di alcuni cm.) oppure in artroscopia (sempre più frequentemente).

 

Instabilità articolare

Altro grosso capitolo che riguarda la patologia capsulo-legamentosa.

Questa può essere di 2 tipi: acuta e cronica.

Si definisce instabilità della spalla l’impossibilità di mantenere la testa dell’omero centrata sulla fossa glenoidea.

 

Instabilità acuta

L’instabilità acuta è sinonimo di lussazione traumatica della spalla; la forma più frequente è la lussazione antero-inferiore, cioè la testa scivola anteriormente ed inferiormente.

 

Quadro clinico

  • Dolore
  • Il paziente si sostiene l’arto interessato col braccio contro laterale, mantiene una posizione di abduzione ed intrarotazione
  • Presente il segno della spallina, cioè se si palpa la spalla si sento un “buco” perché la testa dell’omero è scivolata anteriormente

Quando è presente una lussazione antero-inferiore prima di fare qualsiasi manovra riduttiva bisogna fare attenzione che non vi sia associata una lesione del nervo ascellare, che fuoriesce dal quadrilatero del Velpeau ed innerva il deltoide. Il nervo può essere stirato o lesionato completamente.

La lussazione è molto più frequente nei giovani perché molto più esposti a traumi; negli anziani è più facile che si venga a creare una complicanza definita triade maledetta in cui abbiamo:

  • Lussazione e quindi instabilità capsulo-legamentosa
  • Paralisi del deltoide dovuta alla lesione del nervo ascellare
  • Rottura della cuffia dei rotatori

 

Trattamento

Il trattamento consiste nella riduzione che viene fatta seguendo la manovra di Kocker: un assistente tiene fermo con una cinghia il torace mentre l’operatore esercita una trazione sull’asse e poi realizza anche dei piccoli movimenti di intra-extrarotazione per riportare la testa a posto.

Si realizza poi un’immobilizzazione con un bendaggio (15 giorni) o un tutore (30 giorni) in intrarotazione e adduzione.

Se si associa un quadro di triade maledetta viene ridotta la lussazione, poi si faranno tutti gli accertamenti per studiare l’entità delle lesioni associate e poi, non in acuto ma coi tempi necessari, si provvederà a riparare la cuffia dei rotatori e vedere quale sarà il grado di ripresa del nervo ascellare e della funzionalità del deltoide.

 

La lussazione può essere anteriore ma anche posteriore anche se molto meno frequente. La testa scivola posteriormente (3% di tutte le lussazioni). È molto più subdola perché può passare misconosciuta.

Il quadro clinico si caratterizza non tanto per una riduzione della motilità ma perché c’è una riduzione dell’extrarotazione: questo è il segno clinico della lussazione posteriore.

Se vi è un sospetto in questi pazienti viene eseguita una TAC per avere una conferma della diagnosi.

Il trattamento prevede anche in questo caso una riduzione con la manovra vista precedentemente, se invece è presente una frattura bisogna effettuare un intervento chirurgico per trattare anche la frattura.

 

Instabilità cronica

Indica l’instabilità dell’articolazione dopo il primo episodio di lussazione (che costituisce, invece, l’instabilità acuta). L’instabilità cronica si distingue in:

  1. instabilità involontaria, si sviluppa attraverso 3 gradi progressivi e comprende:
  • apprensione, cioè quei pazienti che temono di andare incontro a nuove lussazioni e quindi non superano un certo grado di movimento;
  • sublussazione, dove la testa omerale entra ed esce continuamente dalla glena portando alla lesione della cuffia;
  • lussazione, cioè pazienti che presentano episodi ripetuti di lussazione vera e propria.
  1. instabilità volontaria: il paziente, dopo il primo episodio, presenta una lassità legamentosa ed inizia volontariamente a lussarsi la spalla e questo rappresenta un problema perchè sono pazienti che non si riescono a trattare in quanto spesso necessitano anche di un trattamento di tipo psichiatrico per cercare di modificare questo impulso.

 

La lesione anatomo-patologica che spesso si associa all’instabilità cronica è la lesione di Bankart, che è una lesione in cui c’è un distacco del legamento gleno-omerale inferiore e un distacco della porzione inferiore del labbro glenoideo (Possibile domanda d’esame).

In questo modo viene a mancare quell’effetto amaca di sostegno per la porzione inferiore della testa, per cui la testa tende a scivolare in basso e a fuoriuscire dalla sua sede.

Un’altra lesione anatomo-patologica può essere una iper-lassità capsulare costituzionale o secondaria a qualche piccolo trauma.

Infine può presentarsi un’apertura del recesso dei rotatori, cioè l’apertura dello spazio normalmente virtuale che c’è tra il sovraspinoso e il sottoscapolare.

 

La lussazione cronica spesso si associa alla rottura delle strutture capsulo-legamentose: questo ovviamente comporta una importante limitazione funzionale della spalla.

 

Trattamento

Il trattamento è chirurgico soprattutto nelle forme recidivate. Consiste nel riparare le lesioni anatomo-patologiche, cioè riparare la lesione di Bankart reinserendo il labbro glenoideo e reinserendo il legamento gleno-omerale, consiste nel trattare l’iper-lassità della capsula facendo una capsulo-plastica cioè riducendo il volume della capsula ed eventualmente suturare il recesso dei rotatori se questo è aperto.Anche in questo caso possiamo usare tecniche open oppure tecniche artroscopiche.

 

Ortopedia fratture

FRATTURE

 

DEFINIZIONE DI FRATTURA E TIPOLOGIE

La frattura è una soluzione di continuo di un osso.

Possono essere :

       traumatiche

       patologiche

       chirurgiche

Normalmente pensiamo alla frattura con un origine di tipo traumatico, quindi alle fratture traumatiche,ma  esistono anche delle fratture patologiche e delle fratture chirurgiche/iatrogene.

La frattura traumatica si ha quando ho un trauma di efficacia tale da provocare in un osso sano una frattura.

Le fratture patologiche sono quelle fratture in cui l’osso si rompe perché ha patologicamente una resistenza meccanica inferiore. Ad esempio nell’osteoporosi gravi sono molto frequenti le fratture vertebrali, oppure in certe patologie di tipo tumorale possiamo avere un’osteolisi, cioè una distruzione dell’osso e a volte la neoplasia viene rivelata proprio da una frattura patologica.

La minore resistenza meccanica che caratterizza le fratture patologiche può essere data da:

       osteoporosi: dove l’osso ha diminuito la massa in modo proporzionale sia nella matrice minerale che in quella non mineralizzata;

       osteomalacia: è un osso che cresce ma è maggiore la componente non mineralizzata, per cui la resistenza diminuisce.

       Frequenti sono i casi in P.S. in cui arrivano bambini affetti da osteogenesi imperfetta con osteomalacia, con fratture in tutto il corpo dovute a traumi banali, questo perché l’osso ha una componente non mineralizzata maggiore, è quindi più elastico, andando così più incontro a traumi e a riparazione con deviazioni notevoli.

E’ importante anche in PS valutare l’energia cinetica che ha provocato la frattura per riconoscere l’eziologia patologica della stessa. Soprattutto nei giovani una frattura patologica(legata ad un trauma lieve)ci deve allarmare perché può essere legata alla presenza di metastasi a livello osseo (es. Metastasi vertebrali da carcinoma della mammella).

Le fratture chirurgiche sono per esempio quelle che si hanno in certe operazioni sul cuore, in cui è necessario rompere lo sterno e le coste, oppure negli interventi sul cranio in cui bisogna fare dei tasselli.

Esistono anche fratture chirurgiche terapeutiche create dagli ortopedici stessi, come nel caso di una frattura saldata male dove viene ri-rotto l’osso per raddrizzarla.

A volte, soprattutto nei bambini, possiamo parlare di fratture incomplete, questo perché l’osso dei bambini è caratterizzato dall’essere ancora abbastanza elastico, per cui si può avere una frattura che non interrompe completamente l’osso, ma una corticale rimane integra, questo tipo di frattura prende il nome di frattura a legno verde. L’osso del bambino si comporta come un ramo di salice, per esempio, che si rompe da un lato ma nella parte interna non si rompe, per cui a livello dell’osso si interrompe la corticale da un lato, ma non dall’altro.

Altre fratture particolari sono le infrazioni, dove si crea una crepa dentro nell’osso oppure gli infossamenti, che si possono creare con delle cadute dall’alto in cui non si interrompe tutta la corticale dell’osso(l’interruzione della corticale avviene solo in un pezzo, non in tutto lo spessore, e c’è una sovrapposizione delle trabecole ossee che si incastrano).

 

IL MECCANISMO LESIVO

Molto importante è il meccanismo lesivo che provoca la frattura:

esempi – un trauma diretto (laterale), come in un incidente in macchina può portare a una frattura di clavicola;

- un trauma indiretto, che si ha sul ginocchio può portare non alla frattura della rotula, che si può salvare, ma a quella del femore(classica lesione da cruscotto).

A volte l’osservazione della frattura fa capire il meccanismo lesivo che l’ha provocata:

  • trauma in torsione à si crea facilmente una frattura spiroide, i monconi non sono netti ma lunghi e appuntiti, testimoniano quell’energia cinetica in rotazione che ha rotto l’osso(ad esempio nei giovani che fanno braccio di ferro con masse muscolari cosi’ forti da non rompersi ma da ledere l’osso);
  • frattura in compressione à per esempio quella che si ha nelle cadute dall’alto, crea delle fratture in compressione delle vertebre;
  • frattura da strappamento à si ha tipicamente nei giovani, in cui il muscolo è molto forte e il tendine molto resistente, il trauma è tale per cui non si rompe né il muscolo né il tendine, ma è tale da strappare un pezzo d’osso. Tipico in certi atleti, come chi fa scherma, avere degli strappi a livello della spina iliaca antero-superiore, dati dai monconi che si inseriscono, oppure delle lesioni da strappo a livello dell’apofisi tibiale o del trochite dell’omero.

Sicuramente questi tipi di fratture non avvengono in una persona anziana, in cui la degenerazione del tendine determinerebbe la rottura dello stesso.

 

 

CARATTERIZZAZIONE DELLE FRATTURE

Importante è anche caratterizzare le fratture per programmare poi un trattamento, andando quindi ad indicare:

SEDE

  • diafisaria, interessa la diafisi,
  • metafisaria, interessa la metafisi,
  • epifisaria, interessa l’epifisi, è la più importante, perché si tratta di una lesione dell’articolazione per cui è più difficile da ridurre e da stabilizzare.

 

RIMA DI FRATTURA

  • f. trasversali,
  • f. oblique,
  • f. spiroidi,
  • f. pluriframmentate, in cui non abbiamo solo i due monconi ma si sono creati più frammenti,
  • f. comminute, in cui ci sono molti frammenti, l’osso è come un sacchettino di noci.

 

SPOSTAMENTO DEI FRAMMENTI

f. composta, quando l’osso si è rotto ma non si è spostato,

f. scomposta , quando i monconi hanno perso il loro rapporto anatomico in seguito al trauma stesso ed all’azione delle forze muscolari che spostano i monconi. Per cui possiamo parlare di una frattura scomposta:

  • in senso trasversale,
  • in senso longitudinale, è la più frequente, perché la maggior causa di scomposizione di una frattura sono le forze muscolari che si inseriscono sull’osso. Se abbiamo un osso interrotto i muscoli che si inserisco verso il basso e verso l’alto contraendosi fanno accorciare l’osso, realizzano uno spostamento in senso longitudinale.
  • in senso angolare,
  • in senso rotatorio.

 

 

INSTABILITA’ DELLA FRATTURA

Ci sono delle fratture che possono essere abbastanza stabili, i due monconi sono incastrati e non si muovono più di tanto, altre fratture invece sono instabili.

Il fattore instabilità è molto importante in ceri tipi di fratture perché può complicare molto la frattura.

Es: fratture vertebrale instabile

Può essere in quel momento una f. amielica, in cui si è rotta la vertebra ma non ha un danno midollare, ma essendo instabile un moncone si può spostare e far diventare la frattura mielica. Questo succede soprattutto se oltre al corpo sono fratturati peduncoli e lamine. In un semplice schiacciamento è difficile che ci sia un interessamento midollare. E’ per questo motivo che il trattamento dei traumatizzati deve essere fatto con estrema delicatezza. Le manovre scorrette, incongrue, possono spostare i frammenti della frattura causando lesioni midollari.

 

 

CLASSIFICAZIONE A-O DELLE FRATTURE

Da quando sono state descritte le fratture si è cercato anche un modo per classificarle, un sistema che sia compreso da tutti perché costituito da dei parametri comuni.

Questo sistema di classificazione delle fratture è stato coniato dall’Associazione dell’Osteosintesi ed è il più utilizzato.

E’ costituito da un codice numerico e alfabetico con cui si riesce a caratterizzare la frattura.

I vari segmenti sono caratterizzati da un numero, per esempio l’omero è l’1(il piede 8), quel segmento viene poi diviso in tre parti, caratterizzati a loro volta da un altro numero, di cui la parte prossimale è l’1, quella intermedia il 2 e quella distale il 3.

Esempi:

frattura 12 à frattura diafisaria dell’ omero,

frattura 43 à frattura gamba distale.

Identificato il segmento osseo, con la classificazione numerica, il tipo di frattura è poi indicato con le lettere A;B;C a cui è associato un codice colore, per cui alla A corrisponde il VERDE, alla B l’ARANCIONE e alla C il ROSSO. In questo modo si indica  la gravità della frattura, da quelle più semplici a quelle più gravi.

Esistono poi dei sottogruppi [il Prof. non li vorrà sapere],A- B- C- a loro volta suddivisi in sottogruppi in base al livello di gravità:

  • A à nette, dove c’è solo una rima di frattura,
  • B à c’è almeno un altro frammento
  • C à comminute.

La più difficile da trattare rimane una frattura C(comminuta)della rima articolare.

 

CLASSIFICAZIONE DI NEER

Ogni segmento ha le proprie particolarità per cui accanto alla classificazione generale A-O ne sono nate altre con l’obbiettivo di rendere più specifiche certe caratteristiche legate a un particolare segmento osseo.

Questa classificazione tiene conto sia della gravità della frattura ma anche della maggiore possibilità di quella frattura di andare incontro a una necrosi avascolare. Se  quella frattura ha creato un’interruzione dei vasi che vanno a nutrire quel segmento osseo l’osso va incontro a necrosi, si riassorbe. Questa è una delle complicanze più gravi a cui può andare incontro l’osso.

 

 

QUADRO CLINICO

Il quadro clinico di una frattura è determinato da dei segni di certezza e da dei segni di probabilità. Nella maggior parte dei casi è molto improbabile fare una diagnosi di certezza solo con la clinica.

 

SEGNI DI CERTEZZA (con il riscontro di questi segni si è sicuri che l’osso si è rotto)

  • Crepitazione à per attrito reciproco dei frammenti ossei, delle superfici di frattura;
  • Mobilità preternaturale à il segmento corporeo si muove perché l’osso si è rotto altrimenti sarebbe rigido. Può essere legata ad una pseudoartrosi ed in questo caso non vi è dolore. In caso di  trauma invece c’è dolore.

Questi sono segni che raramente si ricercano su un paziente traumatizzato, perché provocano dolore.

 

SEGNI DI PROBABILITA’ ( segni clinici che mi dicono che è probabile che ci sia la frattura, ma sono segni presenti anche nelle lussazioni o in forti traumi)

       Atteggiamento di difesa o di riposo, per esempio si tiene fermo un braccio;

       Deformità per accorciamento o angolazione;

       Dolore spontaneo;

       Interruzione del profilo osseo;(nelle ossa più superficiali sento l’interruzione, es.clavicola o tibia)

       Ecchimosi;

       Tumefazione locale;

       Impotenza o limitazione funzionale.

 

La conferma della presenza della frattura la otteniamo con la radiografia che ci permette anche di andare a descrivere la frattura, in modo tale da essere capaci, in base alle informazioni che si hanno, di prendere le decisioni sul trattamento da effettuare su quella frattura. E’ sempre importante avere almeno due proiezioni.(nella radiografia a volte si vede un “anello” che è dovuto alla presenza dell’asse spinale).

A volte la radiografia(anche se facciamo piani obliqui ecc..) non è sufficiente per caratterizzare la frattura, ma è necessario fare la TC, che ci permette anche di avere delle ricostruzioni in 3D della frattura, avendo un’idea così molto più precisa del quadro clinico.

In alcuni casi(non in fratture vertebrali) si possono fare mobilizzazioni per ridurre una lussazione(es. lussazione acetabolare) e solo successivamente si fa una TC, per visualizzare i frammenti ossei, che prima della riduzione non si sarebbe potuto prevedere dove si sarebbero localizzati.

La radiografia è l’esame fondamentale per fare diagnosi di frattura, ma a volte non è in grado di interpretare tridimensionalmente certi tipi di frattura, come per esempio quelle vertebrali, ed ai fini dell’ intervento è fondamentale avere buone informazioni.(es. frammenti nel canale vertebrale ecc..)

 

EVOLUZIONE DELLE FRATTURE

Se ho un osso normale, che non rientra in patologie che alterano il metabolismo osseo, l’osso tende spontaneamente a guarire a riparare. Si forma un callo osseo che unisce i due monconi e poi con il tempo riacquisirà le stesse caratteristiche bio-meccaniche dell’osso sano.

Le caratteristiche  necessarie affinché si possa formare il callo osseo  e che quindi l’osso possa guarire sono:

  1. Contatto reciproco delle superfici di frattura, si chiama riduzione della frattura, cioè riportare i monconi alla loro posizione anatomica, farli ricombaciare;
  2. Immobilità dei frammenti ossei, si chiama immobilizzazione della frattura, i monconi dopo che li abbiamo messi a contatto devono stare fermi, dando così il tempo necessario affinchè si formi il callo osseo che permette il reintegro delle funzioni statiche e dinamiche dell’osso;
  3. Adeguata vascolarizzazione dei frammenti, quei monconi che abbiamo messo a contatto devono però essere adeguatamente vascolarizzati.

 

Volendo schematizzare in modo rapido, senza scendere nei particolari fisiologici, possiamo dire che esistono 3 momenti fondamentali per la formazione del callo osseo :

 

  1. Il callo osseo deriva da quell’ematoma che si realizza dopo la frattura di un osso;
  2. L’ematoma  si organizza attorno ai monconi, c’è una proliferazione e una differenziazione del tessuto in senso osteogenico;
  3. Questo tessuto, poi, va incontro a una maturazione e a una strutturazione del callo osseo e quindi al reintegro dell’integrità dei due calli ossei portando alla guarigione della frattura.

 

Il callo avviene sia all’interno dell’osso, a livello della cavità midollare, che all’esterno, per cui si parla di callo periostale e callo midollare.

Il callo ha la caratteristica di essere esuberante (sovrosso), va a circondare tutto l’osso, sono poi le forze, i carichi che lo vanno a rimodellare nel tempo secondo le linee di forza.

Una caratteristica fondamentale è che non tutte le ossa hanno gli stessi tempi di guarigione. Una tibia ha un tempo di riparazione maggiore di un femore, sia per la differente struttura(maggiore osso corticale che spugnoso per la tibia) sia per la posizione, in quanto la Tibia e più superficiale del femore che invece è circondato da muscoli che apportano maggiore nutrimento. Possiamo andare dai 15 giorni di guarigione di una frattura di avambraccio in un bambino, ai 5 mesi di guarigione in una frattura di una gamba in una persona anziana.

Il tempo di guarigione dipende da tanti fattori, come la sede scheletrica in cui si è realizzata la frattura, dal tipo ( frattura più o meno frammentaria) e dall’età del paziente. Ci sono poi dei fattori generali(stato di salute, soggetto defedato) o di tipo ormonale che ritardano o accelerano la guarigione della frattura.

 

TRATTAMENTO

 

RIDUZIONE: riportare i monconi nella loro posizione anatomica.

In genere se il trauma ha creato uno spostamento dei monconi bisogna fargli fare con questa procedura il percorso inverso.

Se abbiamo una frattura che ha una scomposizione in senso longitudinale dovremo fare una trazione lungo l’asse, cioè applicare delle forze opposte a quelle che avevano spostato l’osso, per ottenere una riduzione e un allineamento dei monconi.

L’effetto della trazione è un effetto indispensabile e va associato a spostamenti (scavalcamento,movimenti laterali) legati al tipo di frattura, spostamenti che sono mirati a riportare in asse i monconi.

Di solito si fa una trazione transcheletrica, cioè si applica una forza di trazione sull’osso attraverso il filo metallico di Kirschner che viene sparato dentro l’osso distalmente alla frattura, scegliendo il punto in cui sia più facile metterlo e in cui si creino meno danni; viene ancorato ai morsetti di una staffa che a sua volta è collegata ad un peso che esercita la trazione per mezzo di una carrucola ed un tirante, la controtrazione è rappresentata dal peso del corpo. Il peso posizionato sarà relativo al tipo di frattura e per il femore di circa il 1/12 del peso corporeo.

I pesi sono proporzionali alla trazione che vogliamo applicare, che sarà diversa in base al grado di scomposizione della frattura e in base al paziente che abbiamo davanti, se bambino o adulto.

L’arto in trazione deve essere mantenuto in una condizione di rilassamento muscolare.

Si sceglie di usare questo filo che passa dentro l’osso perchè così si ottiene un ancoraggio stabile, solido, dato che verranno applicati dei pesi a volte anche di 10-15 Kg, che se venissero applicati su una benda adesiva sicuramente cederebbero.

Per esempio nella frattura distale di femore viene messo un filo di metallo con attaccata una staffa con un peso in modo che vada a trazionare direttamente l’osso, il filo può essere sparato a livello del calcagno, di solito in anestesia locale.

 

IMMOBILIZZAZIONE

Ottenuta la riduzione è necessario fare l’immobilizzazione, cioè tenere fermi i monconi che abbiamo riallineato.

I sistemi utilizzati sono diversi.

I sistemi più utilizzati sono gli apparecchi superficiali, che immobilizzano l’articolazione a monte e a valle della frattura.

Se ho per esempio una frattura di avambraccio per essere sicuri di immobilizzare la frattura dovrò bloccare sia il gomito che il polso.

Di solito l’apparecchio superficiale più utilizzato è l’apparecchio gessato, che ha proprio la caratteristica di bloccare l’articolazione a monte e a valle della frattura.

Ci sono altri mezzi fissatori esterni come la Valva gessata(gesso aperto superiormente), oppure stecche o tutori in termoplastica che sono utilizzati in fratture particolari: composte e non instabili(es alcune fratture delle dita). La scelta dipende dalla necessità più o meno grossa che ho di tenere immobilizzata la frattura.

Il gesso è costituito da bende(contengono calcio solfato emiidrato) che vengono bagnate con acqua(il composto chimico cristallizza), vengono modellate attorno al paziente e in pochi minuti si induriscono.

Il gesso viene confezionato attorno al paziente.

Le caratteristiche che deve avere il gesso sono:

       sufficientemente esteso (deve essere abbastanza lungo da bloccare a monte e valle);

       modellato attorno alla sporgenza ossea, non deve nè essere troppo stretto da creare compressioni(rischio di necrosi cutanea), nè troppo largo da permettere movimenti;

       abbastanza solido da resistere alle forze muscolari e ai movimenti del corpo.

Esistono diversi tipi di gesso:

       a doccia à è mezzo gesso, una valva, rappresenta solo un supporto, non è tutto chiuso;

       circolare à circonda interamente il segmento scheletrico, di solito i nomi dei gessi derivano dai segmenti corporei che vengono compresi da quel gesso:

       gesso toraco-brachiale à si fa in caso di frattura di omero, circonda sia il torace che il braccio, immobilizzando così l’articolazione scapolo-omerale;

       gesso bacino-piede à in caso di frattura di femore è necessario immobilizzare anche il bacino. Con questo gesso un tempo molti anziani morivano per le complicanze che questo gesso dava (decubiti, non mobilità …). Fino a 20 anni fa nelle fratture di femore si aveva un 50% di mortalità.

       Il toraco-brachiale e pelvi-podalico per frattura di femore sono tra i più onerosi per noi e per il paziente.

Ora si utilizzano molto di più dei sistemi definiti di osteo-sintesi, in cui si cerca di immobilizzare l’osso non con degli apparecchi esterni, ma con dei mezzi quali palcche, viti, chiodi che permettono di non immobilizzare in maniera ampia il paziente.

L’immobilizzazione in gesso determina una forte riduzione della mobilità del paziente la quale determina:

-       rigidità, per la diminuzione della componente elastica dell’articolazione(immobilizzazione delle articolazioni);

-       ipotrofia muscolare;

-       rallentamento del circolo periferico fino alla stasi venosa, che determina il rischio di trombi ed emboli, per questo la profilassi antitrombotica è obbligatoria.

Nella fase di mantenimento il gesso può essere sostituito da tutori e corsetti, per esempio le ginocchiere sono articolate, in modo che l’articolazione può muoversi di un determinato angolo ma non oltre.

In un bambino tutte queste complicanze sono meno gravi perciò si tende ad utilizzare frequentemente gessi (ecc..) dato che l’ipotrofia muscolare si riprende facilmente e vi è una maggiore elasticità articolare ed una migliore circolazione.

Ci sono anche tutori e corsetti, che sono “apparecchiature” che sostituiscono i gessi quando noi vogliamo far riprendere il movimento con una certa gradualità per evitare altri traumi.

 

Abbiamo detto che dopo aver ridotto la frattura bisogna tenerla ferma. Possiamo farlo attraverso l’osteosintesi mediante fissazione esterna( i 2 monconi sono fermi mediante un apparato che si trova per lo più esterno all’arto) oppure mediante fissazione interna( il mezzo che tiene fermo l’osso è interno) che può essere attraverso dei sistemi poggiati sul periostio( a cielo aperto, si espone il focolaio di frattura) o con un sistema che entra nel canale midollare(chiodo endomidollare, a cielo chiuso, non andiamo a scheletrizzare il focolaio di frattura).

L’ esposizione del focolaio è una manovra che espone maggiormente ai rischi di devascolarizzazione dei monconi e di infezione sovrastante perciò quando possibile si preferisce l’approccio a cielo chiuso.

 

OSTEOSINTESI ESTERNA

La storia dell’osteosintesi(che significa fissare con elementi metallici monconi ed elementi della frattura) è lunga, numerosi ortopedici hanno cercato di tenere fermi e uniti i monconi con fili o viti trapassanti nell’osso unendoli poi ad apparecchi esterni per stabilizzare la frattura. Si è avuta un’evoluzione dei sistemi, essi hanno avuto un notevole sviluppo.

Llizarov era un professore di ortopedia che lavorava in un ospedale della Siberia. Vicino all’ospedale c’era una fabbrica di biciclette; aveva la possibilità di avere a basso costo i fili di Kirschner che in pratica erano i raggi delle biciclette. Egli creò un sistema suo di osteosintesi esterna mediante tali fili di Kirschner e dei fissatori circolari.

I fili di Kirschner  vengono inglobati e vanno a formare una specie di gabbia esterna. Si forma una specie di cilindro, formato da dei cerchi concentrici tenuti insieme tra loro e su questi si fissano i fili di Kirschner. Gli altri sistemi sono monoassiali, sono dei mezzi di osteosintesi con delle fiches che vanno dentro.

Si possono fare varie composizioni: parliamo di mezzi di fissazione esterni unilaterali, bilaterali e circolari, a seconda della struttura che serve per stabilizzare le fiches.

Le barre possono essere snodabili tra di loro e, una volta posizionate le fiches, noi possiamo comunque mobilizzare i monconi finchè non troviamo la posizione ideale ed allora chiudiamo tutte le viti.

 

Problema della fissazione bilaterale: è più stabile ma non è sempre possibile, l’utilizzo dipende dalla frattura e dalla posizione anatomica della frattura stessa.

C’è un certo spazio alla fantasia dell’ortopedico, che può ad esempio aggiungere anche dei semicerchi.

Si possono applicare i fissatori esterni anche al bacino.

Le ditte che producono i fissatori ne enfatizzano la versatilità, la possibilità di fare delle composizioni.

Anche nella mano è possibile stabilizzare la fratture con mezzi di sintesi poco cruenti e tenendo libera l’articolazione.(mini-fissatori per dita ed ossa piccole)

 

Indicazioni dei fissatori esterni:

 

- Fratture esposte (indicazione principe), perché hanno alto rischio di infezione, è necessario medicare tutti i giorni la frattura. Riusciamo a bloccare l’osso, medicare e pulire(ghiaia terra ecc..) tutti i giorni la frattura;

- Fratture comminute e instabili con perdita di sostanza ossea;

- Stabilizzazione preliminare nei politraumatizzati( es. incidente in moto), è più semplice mettere i fissatori che consentono al paziente di essere spostato per le valutazioni necessarie, quando ha risolto i suoi problemi (polmonari, trauma cranico etc.)  lo portiamo in sala operatoria e valutiamo;

- Pseudoartrosi: frattura che non si è consolidata;

- Allungamenti degli arti: si fa un’osteotomia, ogni giorno si effettua mezzo giro del fissatore che piano piano si allunga. Un allungamento dura sei mesi circa.

 

Vantaggi dei fissatori esterni:

 

- Facilità di applicazione( piccolo taglio, buco col trapano a monte e a valle e inserzione delle fiches stando attenti a dove metterle);

- Stabilizza la frattura permettendo il movimento articolare a monte e a valle(con il gesso dovrei immobilizzare anca e ginocchio per una frattura del femore dando grandi limitazioni);

- Visualizzazione e trattamento dei tessuti sopra la frattura;

- Possibilità di correggere lievemente l’asse del fissatore

Il perone nella parte intermedia non ha importanza di carico, non è importante che consolidi dal punto di vista della stabilità, l’importanza è prossimale e distale dove va a comporre la pinza.

 

Svantaggi dei fissatori esterni:

 

- E’ un tramite dall’esterno verso l’interno, i pazienti devono essere educati a questa situazione, può verificarsi un danno neurovascolare durante l’inserimento e c’è possibilità di infezione, è alta la necessità di pulizia;

- Tenuta minore rispetto a placca e chiodo, da un punto di vista biomeccanico allunga i tempi di consolidazione.;

- Ingombro dell’apparato;(abbigliamento, movimenti ecc)

- Rottura delle viti, se il paziente ingenuamente inizia a camminare precocemente.

(in caso di rottura della tibia e del perone noi dobbiamo privilegiare la tibia anche se dovremo sacrificare una corretta riduzione del perone).

 

OSTEOSINTESI INTERNA

Si effettua un intervento e si inserisce una placca ( o un chiodo) che tiene fermi i monconi, quando non si riesce a ridurre la frattura per via incruenta.

Attraverso questo sistema si riescono a ridurre i tempi di immobilizzazione. Inoltre permette una mobilizzazione precoce di tutto l’arto ma anche delle articolazioni a monte e a valle.

(es. su rottura simile a quella da “braccio di ferro” sulla quale è stata applicata una placca con viti.in queste fratture omerali bisogna fare attenzione allo stiramento ed alla lesione dei nervi come il radiale).

 

Svantaggi dei fissatori interni:

 

- E’ un intervento chirurgico, serve ad esempio  l’anestesia, come intervento chirurgico può avere delle complicanze;

- Spesso i monconi provocano una lacerazione del nervo radiale, per cui è necessario isolare il

nervo e poi si procede col resto delle manovre.

Per quanto riguarda i materiali, c’è stata un’evoluzione, sono stati trovati materiali più resistenti e non più con i problemi di rigetto dei materiali precedenti. Si usa il titanio che, oltre che resistente, non è ferromagnetico, per cui il paziente potrà eseguire se necessario una RMN senza problemi.

Quindi dall’acciaio inossidabile si è passati a leghe, come il vitallio( dato da cobalto, cromo e molibdeno), ultimamente il titanio.Si stanno cercando però nuove leghe per cercare maggiore robustezza anche rispetto al Titanio che a volte richiede spessori troppo elevati.

 

 

Quali sono le forme dei sistemi di osteosintesi interna?

 

1) Periostale: placche con viti. Una volta ridotta la frattura si appoggia la placca e si fissa con le viti. Ci sono diverse varianti. Le placche possono avere varie forme che si adattano ai vari segmenti ossei. Prima le placche venivano piegate per adattarle all’osso, rischiandone un indebolimento, ora sono già modellate( e più costose).

Le placche sono tenute all’osso con viti che possono avere diversa filettatura( completa, parziale, solo terminale) a seconda della necessità.

Quando possibile bisogna cercare di inserire la vite perpendicolare alla frattura.

Sono stati ideati  sistemi nuovi per la frattura dell’omero( placca mediale e laterale), vertebrali etc.

Tra le ultime novità è importante segnalare la presenza di un  sistema per cui le viti sono solidarizzate alla placca(viti autobloccanti)(  in modo che facciano presa nell’osso anche nell’ osteoporotico. Non si sfila più).Con le placche in acciaio dopo circa 1 anno era consigliabile rimuoverle per evitare reazioni di rigetto, mentre con il titanio questi problemi non ci sono.CI può essere fastidio soprattutto per placche abbastanza spesse che possono creare sfregamenti con i muscolo ed in quel caso la placca viene tolta.

 

2) Inchiodamento endomidollare: Da utilizzare solo sulle ossa diafisarie( la placca la possiamo mettere anche su un osso piatto) perché il sistema va nel canale endomidollare. Tale sistema è già stato introdotto nel 1940. Introducendo il chiodo nell’epifisi prossimale si stabilizza la frattura.

Il problema del chiodo inserito in passato era che non bloccava i  frammenti in rotazione, se il punto di maggiore restrizione era a livello della frattura, allora il chiodo teneva, altrimenti si aveva la rotazione attorno al chiodo. Nel caso dei primi chiodi utilizzati ( es. chiodo di Rush, un tondino infilato senza fissaggio che non impediva la rotazione), era necessario mettere un gesso al paziente dopo l’intervento. Oggi, una volta introdotto il chiodo, si mettono le viti(antirotazionali) che stabilizzano e bloccano la rotazione attraversando l’osso e fisssandosi in fori appositi sul chiodo; si mettono sia a livello prossimale che distale e dopo un paio di mesi si inizia a formare il callo osseo. Successivamente togliamo le viti e l’osso si sistema secondo le linee di forza( ci interessa che non ruoti nei primi mesi) in modo da assumere una struttura più fisiologica e garantire una riparazione completa. Ci sono diversi sistemi di blocco della rotazione.

 

 

Il chiodo Gamma è un chiodo con la forma che richiama la lettera gamma che presenta due braccia, una delle quali si infila nel collo dell’acetabolo. Presenta inoltre i fori, prossimali e distali alla frattura, per le viti antirotazionali.

 

                                              

 

La Dinamizzazione è quella manovra che si fa per togliere da un chiodo le viti antirotazionali. Infatti queste viti hanno il difetto di scaricare le forze sul focolaio di frattura. Avendo le viti sopra e sotto il focolaio di frattura si viene a formare un by-pass della forza peso con formazione di un callo osseo non fisiologico. Una volta che un po’ di callo è venuto a formarsi posso togliere queste viti per far si che il callo si rimodelli secondo le linee di forza.

Esistono i cosiddetti chiodi ad espansione, di origine israeliana, che ovviano al problema delle tante radiazioni che è costretto a subire il medico. E’ un sistema idraulico che dilata il chiodo e ha una presa notevole, ma non si usano più a Modena perché costosissimi e quando il chiodo si deve togliere, non ritorna più nelle dimensioni di prima, è un’impresa tirarlo via, si forma dell’osso a livello delle flange e non si riduce più.

 

Immagine di paziente arrivata con frattura biossea pluriframmentaria del radio: fissatore esterno del radio e osteosintesi sull’ulna: osteosintesi mista interna e esterna( sistema combinato).

 

PROTESI

Si intende la sostituzione di una parte anatomica.

Fa sempre parte del trattamento delle fratture, la possibilità di andare a sostituire un pezzo di osso se ce n’è una parte che ha un’alta possibilità di necrosi( es. frattura sottocapitata del femore nell’anziano osteoporotico dove la vascolarizzazione ossea è interrotta e rimane solo quella del legamento rotondo) o per grave comminuzione dei frammenti.

Senza protesi obblighiamo il paziente a letto per 2-3 mesi rischiando un riassorbimento della testa per mancanza di irrorazione. In un giovane si privilegia l’osteosintesi e lo facciamo star 2 mesi a letto con meno problemi. In casi rari anche nel giovane la testa del femore può necrotizzare, anche se il legamento rotondo funziona. Se l’osteosintesi non funziona di mette la protesi, al massimo avrà perso qualche mese a letto.

Può essere fatta la protesi per Testa del femore, dell’omero e recentemente anche per l’epifisi distale dell’omero e per il capitello radiale

Esistono fratture, soprattutto quando interessano la testa del femore, la testa dell’omero, l’epifisi distale dell’omero, il capitello radiale, che possono richiedere la sostituzione con una protesi perchè facendo l’osteosintesi ci sarebbe un’alta probabilità per l’osso di andare in necrosi.

Si definisce endoprotesi se si sostituisce solo la parte femorale, altrimenti si dice artroprotesi( sostituiamo tutte e 2 le parti, come ad esempio nell’anca).

In pazienti anziani di oltre 70 anni con pluriframmentarietà e alta possibilità di necrosi è raccomandata la protesi che permette un inizio di movimenti dopo una settimana riducendo molto le complicanze. A volte è possibile sostituire solo una componente.

 

 

 

LE COMPLICANZE DELLE FRATTURE

Parlando delle fratture abbiamo detto che per consolidarsi le dobbiamo ridurre, immobilizzare, e poi la frattura si dovrebbe consolidare, ma non è sempre così. Possiamo avere delle complicanze:

Distinguiamo in base alla localizzazione complicanze:

  • GENERALI = interessano tutto l’organismo
  • LOCALI = interessano solo la sede di frattura

 

Distinguiamo in base a un criterio temporale complicanze:

  • IMMEDIATE = contemporanee alla frattura, si realizzano al momento della frattura
  • PRECOCI = avvengono nei primi giorni-settimane
  • TARDIVE = più tardi nel tempo

 

Complicanze GENERALI IMMEDIATE:

 

-shock

-embolia adiposa

-tromboembolia

Si associano alla frattura, al politrauma.

 

Shock:

Tipico dei politraumatizzati, in presenza di fratture di più ossa di grandi dimensioni: fratture femorali magari esposte causano una notevole perdita ematica, e questa è una causa di base dello shock.

Si presenta con:

  • Pallore
  • Lipotimia
  • Tachicardia
  • Ipotensione

dovute a perdita del sangue all’esterno o con un ematoma.

 

Embolia adiposa (grassosa):

Simile alla tromboembolia, ma gli emboli sono dati da tessuto grassoso che si libera dal canale midollare delle diafisi e va in circolo; gli emboli si localizzano in genere a livello cerebrale o toracico.

Segni clinici:

  • Stato confusionale
  • Ipossia (soprattutto il giorno seguente)
  • Petecchie (sottocongiuntivali, al collo, al torace, alle ascelle…)

E’ molto frequente nei polifratturati.

 

Trombosi venosa profonda:

La conseguenza è la tromboembolia polmonare. È la causa più frequente di morbilità e mortalità dei pazienti ortopedici, soprattutto per lesioni del bacino o degli arti inferiori ed è per questo che spesso vengono trattati anche con terapia tromboembolica.

Sintomatologia:

  • Edema e gonfiore dell’arto
  • Dolore dell’arto
  • Insufficienza respiratoria

E’ favorita da un’aumentata coagulabilità mediata dalla stasi venosa e dal danno delle pareti venose con formazione di trombi ed emboli. Nei pazienti che restano immobilizzati si fa sempre la terapia anticoagulante proprio per evitare questa complicanza.

Fattori favorenti sono:

  • sovrappeso
  • anticoncezionali orali
  • gravidanza
  • familiarità

E’ quindi d’obbligo la terapia con eparina a basso PM nei pazienti politraumatizzati.

 

 

Complicanze GENERALI TARDIVE

 

-broncopolmoniti: in seguito all’immobilizzazione di pazienti soprattutto anziani in decubito supino con ristagno delle secrezioni bronchiali

-cistopieliti

-piaghe da decubito: in un paziente allettato per molto tempo, nelle zone di appoggio nelle quali l’osso non è rivestito da muscoli, la cute può andare in necrosi con formazione di piaghe da decubito, frequenti soprattutto negli anziani nella regione sacrale.

 

Sono complicanze dovute al decubito supino obbligato per lungo tempo di questi pazienti. Una volta portavano a morte nel 50% dei casi i pazienti allettati che ad esempio avevano avuto una frattura di femore trattata con il gesso.

 

Complicanze LOCALI IMMEDIATE

 

-Frattura esposta con lesione dei tessuti molli, cosa non infrequente soprattutto negli incidenti stradali in cui la frattura oltre a essere esposta ha dentro dei pezzi di erba, dei sassolini dell’asfalto ecc.

-Associazione della frattura con una lussazione (anca, spalla),

-lesioni viscerali, ad esempio frattura del bacino associata a trauma della vescica

-lesioni vascolari o nervose.

 

Esposizione della frattura:

 

Fratture chiuseà c’è integrità cutanea, l’ematoma viene contenuto all’interno dei tessuti molli.

Fratture esposte à con lesione della cute e dei tessuti molli. Il sangue esce, quindi c’è una perdita maggiore di sangue rispetto alle chiuse, nelle quali l’ematoma funge da tampone, poi il sanguinamento si blocca proprio per la pressione data dall’ematoma; inoltre aumenta il rischio infettivo.

 

L’esposizione della frattura provoca:

perdite ematiche maggiori

rischio infettivo : le infezioni dell’osso sono le osteiti (interessano solo la superficie ossea) e le osteomieliti (se è interessata anche la parte midollare). La complicanza infettiva più grave è la contaminazione del focolaio di frattura (ematoma interframmentario contaminato) con conseguente osteomielite post traumatica.

 

La gravità di queste infezioni è dovuta al fatto che: 1)sono resistenti alle terapie: è preferibile avere un’infezione in un muscolo o in un organo molto vascolarizzato, perchè gli antibiotici arrivano, mentre in queste zone dell’osso, dove la vascolarizzazione è limitata, l’antibiotico non arriva; 2) l’infezione può cronicizzarsi: a volte sembra debellata, poi a distanza di tempo si può riacutizzare con eritema, ripresa dell’infezione, fistolizzazione e secrezione. La cronicizzazione della frattura dipende anche dal tipo di batterio infettante; possiamo avere segni di infezione locali (arrossamento cutaneo, formazione di un ascesso, secrezioni) e segni sistemici (febbre).

 

 Il grado di infezione dipenderà dall’entità dell’esposizione, di cui abbiamo questa classificazione:

 

Classificazione delle fratture esposte di Gustilo-Anderson:

  • Tipo I = ferita di lunghezza < 1 cm; non segni di contaminazione degli strati profondi.Più che di frattura esposta si può parlare di frattura comunicante.
  • Tipo II = ferita di lunghezza > 1 cm; assenza di gravi danni a carico dei tessuti molli
  • Tipo IIIA = ferita ampia; buona copertura da parte dei tessuti molli
  • Tipo IIIB = ferita ampia; esposizione di frammenti ossei, esteso danno periostale
  • Tipo IIIC = ferita ampia con grave lesione arteriosa

 

E’ chiaro quindi che il rischio di infezione può essere minimo nel tipo I e II, ma via via aumenta notevolmente, e nelle fratture di tipo IIIC, dove c’è anche una lesione arteriosa, c’è rischio di amputazione alto (20%).

 

Trattamento:

Noi dobbiamo preoccuparci che non venga l’infezione, per cui nella zona della frattura dobbiamo fare:

      -Continui lavaggi e pulizie a livello locale;

      -Somministrazione di antibiotici e.v.;

      -Recentazione della ferita;

      -Sutura solo quando sono assenti segni di infezione → non bisogna avere fretta di  chiudere la cute, bisogna prima sterilizzare e pulire il focolaio di frattura;

      -Immobilizzazione della frattura con un apparecchio di osteosintesi esterna che permette di medicare la ferita;

      -A volte si possono utilizzare innesti cutanei di copertura per coprire la cute dove questa manca.

 

 

associazione fratture + LESIONI DEI NERVI PERIFERICI:

La possibilità di avere una lesione di un nervo periferico dipende dal livello e dal tipo di frattura; ci sono dei punti nei quali i nervi periferici sono più vicini all’osso, in cui è più facile che essi vengano lesionati. Si può avere per:

Trauma diretto: i monconi possono lesionare i nervi e i vasi che vi transitano vicino; si ha soprattutto nelle fratture degli arti;

Trazione sul nervo per diastasi dei monconi di frattura.

A livello del terzo prossimale dell’omero, lussazioni/fratture soprattutto spiroidi della testa omerale, possono causare:

- lesione di rami secondari del plesso brachiale;

- lesione del nervo circonflesso o ascellare che nasce dal plesso brachiale, passa sotto la testa dell’omero abbracciandola e va posteriormente.

Nel 40% circa delle lussazioni scapolo-omerali infatti si può avere lo stiramento di questo nervo, e mentre nei giovani è spesso un semplice stiramento, negli anziani ci può essere una vera rottura. Avremo paralisi del deltoide e ipoestesia della cute fino alla “V” deltoidea.

 

A livello del terzo medio e distale dell’omero, le fratture possono provocare lesioni dei nervi ulnare e mediano o lesioni del nervo radiale, che decorre aderente all’osso nella cosiddetta “doccia di torsione”. A questo livello inoltre si possono avere altre due complicanze: la perdita dei punti di fissità della doccia spirale e l’attraversamento del setto intermuscolare.

 

  • La lesione più frequente è quella del nervo radiale; diagnosi:

a)deficit motorio = paralisi dei muscoli estensori del polso e delle dita → il paziente non riesce a estendere le dita della mano;

b)deficit sensitivo = ipoestesia del 1° interspazio dorsale (= tra pollice e indice sul dorso della mano) → dal punto di vista sensitivo il nervo radiale innerva il dorso della cute delle prime 3 dita e il 1° interspazio, che è sua la zona autonoma di sensibilità.

Zona autonoma di sensibilità = zona in cui nel 98-99% dei casi la sensibilità è data da un determinato nervo; in questo modo si escludono la maggior parte delle varianti anatomiche di innervazione. Le zone autonome di sensibilità sono:

n. ulnare: apice del 5° dito;

n. mediano: apice del 2° dito;

n. radiale: 1° interspazio dorsale.

 

  • Lesione del nervo ascellare o circonflesso (che innerva deltoide e piccolo rotondo): a volte non si può valutare la presenza di deficit motorio, ad esempio se la testa dell’omero è lussata; l’unico segno di una lesione nervosa può essere un deficit sensitivo nella zona innervata dal circonflesso.

 

Dimostrare se è presente o meno una lesione nervosa è molto importante anche dal punto di vista medico-legale, soprattutto per il chirurgo che dovrà operare, ad es. per evitare che un paziente dica che la lesione prima non l’aveva e che è stata causata dall’intervento chirurgico.

Inoltre se è presente una lesione nervosa può cambiare la strategia chirurgica, in quanto il chirurgo può scegliere un accesso che gli consenta non solo di risolvere la frattura ma anche di valutare ed eventualmente ricostruire il nervo.

 

La strategia di intervento dipende dal tipo di lesione del nervo: nell’80% dei casi sono lesioni in continuità, cioè il nervo è stato stirato perdendo così la sua funzione però non c’è stata un’interruzione completa del suo decorso; quindi ci può essere una sua degenerazione ma ci può essere poi un suo recupero spontaneo. Altre volte ci può essere invece una lesione completa.

Di solito in caso di intervento su frattura si tratta l’osso in modo tale da poter osservare anche il nervo, prediligendo ad esempio l’utilizzo di una placca invece del chiodo endomidollare perché mi permette di osservare la condizione del nervo. Io quindi libererò il nervo, lo “allontanerò” dal callo osseo e lo seguirò nel suo decorso; nel momento in cui abbia subito danni a distanza di 4-5 mesi re-interverrò per sistemarlo, ma nel 90% dei casi questo tipo di intervento non è necessario. I tempi fisiologici di recupero sono dipendenti dal tipo di lesione:

  • Lesione neuroaprassica (blocco funzionale della conduzione): ripresa in tempi brevi, ca. 1 settimana perché non c’è stata una lesione delle strutture nervose ma solo blocco funzionale;
  • Sonoptesi o Neuroptesi, lesione più importante, da dove c’è stato il trauma fino a livello periferico le guaine mieliniche degenerano e l’assone degenera quindi per riprendere la sua attività deve ricrescere. La ricrescita dell’assone ha una velocità che è stata calcolata in ca. 1 mm al giorno (es.: con una lesione nervosa a 15 cm dal gruppo muscolare saranno necessari 150 giorni per poter osservare una minima ripresa funzionale).

 

Esistono diagnostiche strumentali per valutare la lesione nervosa, come l’elettromiografia che però non è utile nell’acuto perché i segni di sofferenza muscolare compaiono solo 3 settimane dopo la denervazione.

 

 

Complicanze LOCALI PRECOCI

 

-INFEZIONE DEL FOCOLAIO DI FRATTURA

 

-Sindrome ischemica compartimentale

Negli arti esistono zone dette compartimenti, ovvero spazi chiusi e inestensibili racchiusi da pareti costituite da ossa e fasce muscolari, all’interno dei quali ci sono muscoli, nervi, vasi. Il compartimento dunque è uno spazio chiuso che si può dilatare solo fino a un certo punto e non oltre. I compartimenti sono importanti anche per il grading dei tumori, per capire se la neoplasia sia uscita oltre i margini della fascia; perché finchè il tumore è intracompartimentale si può intervenire rimuovendo i tessuti di quel compartimento, se è extra l’intervento dovrà essere più aggressivo ed interessare altre strutture.  Se con uno strumento che misura la pressione mi metto all’interno del compartimento della gamba o dell’avambraccio, trovo una pressione che si aggira intorno ai 10-15 mmHg. Ma se in questo compartimento c’è un ematoma o un edema, il compartimento si dilata fino a un certo punto perché poi la fascia muscolare diventa rigida e più di tanto non si distende.

Pertanto aumenta la pressione intracompartimentale, che difficilmente supera la  pressione arteriosa, ma supera più facilmente la pressione venosa; perciò i vasi arteriosi che attraversano il compartimento hanno una pressione superiore alla pressione compartimentale, il sangue passa e arriva in periferia, e il polso periferico si sente;ma i capillari venosi collabiscono e dunque si ha stasi venosa. Aumenta quindi l’ accumulo di liquido rappresentato da edema ed ematoma all’interno di uno spazio chiuso ed inestensibile; questo aumento della pressione intracompartimentale con compressione dei capillari e venosa , con riduzione della perfusione tissutale crea un’ischemia nel tessuto muscolare e nei nervi periferici, che se prolungata oltre le 12-18 h porta a necrosi irreversibile delle strutture presenti all’interno del compartimento.

 

Diagnosi clinica:

Che sintomi ha un paziente che sta sviluppando sindrome compartimentale?

  • Un dolore che in genere è sproporzionato alla semplice situazione di frattura
  • Un intorpidimento dell’arto perchè anche i nervi possono essere interessati
  • Tumefazione e tensione , con cute lucida, perchè è tutta distesa
  • Dolore acuto allo stiramento passivo dei muscoli
  • Polso periferico arterioso presente: se la pressione è ad esempio 110/50, e nel compartimento ho una pressione di 70mmHg, il sangue arterioso arriva alla periferia e si sente il polso, però nel compartimento non avviene il circolo, non ci sono gli scambi. C’è un problema vascolare di carattere venoso, il sangue non refluisce indietro e non si può ossigenare.

Diagnosi strumentale: possiamo usare manometri con aghi dentro al compartimento che ci dicono se la pressione compartimentale è aumentata(normale 15-18 mmHg).

In caso di diagnosi di sindrome compartimentale la frattura diventa un problema secondario.

Per valutare in modo oggettivo se l’arto si gonfia se ne misura la circonferenza con un metro da sarta e a distanza di tempo si va a vedere se questa è variata. Si deve anche valutare ogni 2-3 h la differenza con l’arto controlaterale, utilizzando reperi anatomici o segni di penna.

 

Si deve ricordare che questa sindrome è più frequente quando c’è una componente di danno anche dei tessuti molli. Nei traumi da schiacciamento infatti si presenta nel 30-40% dei casi.

La pressione compartimentale può aumentare sia a causa dell’edema sia a causa del gesso esterno troppo stretto.

 

Trattamento:

 

I tessuti possono rimanere in questa situazione per alcune ore, ma se la situazione va avanti , la sindrome compartimentale porta alla sindrome di Volkmann; quindi quando facciamo diagnosi di sindrome compartimentale ce ne dobbiamo in parte fregare della frattura, perchè è più importante risolvere la sindrome compartimentale: l’obiettivo è diminuire la pressione che blocca il circolo venoso, per cui dobbiamo al volo rimuovere gessi e bendaggi, incidere ed aprire la fascia, perchè venga fuori tutto l’ematoma e l’edema, in modo da ridurre la pressione compartimentale.Questo atto chirurgico si chiama fasciotomia: tagliamo la fascia che avvolge il compartimento e lasciamo la ferita aperta. Poi si stabilizza la frattura con fissatori esterni.

Per controllare l’arto si usa un metro da sarta e si tiene monitorato il diametro dell’arto perché è un indice di possibile sdr. Compartimentale, mentre invece la cute non cambia colore in quanto il problema avviene sotto la fascia, troppo in profondità.

 

 

SINDROME DI VöLKMANN

E’ importante interrompere l’ instaurazione della sindrome compartimentale. Se noi invece non ce ne accorgiamo e lasciamo che vada avanti, i tessuti contenuti in quel compartimento vanno incontro a necrosi e spesso il tessuto muscolare viene sostituito da tessuto fibroso, per cui al posto dei muscoli si formano dei cordoni fibrosi retratti; la sindrome compartimentale se non trattata ci può portare come esito alla sindrome di Volkmann [leggi: Folkmann].

In particolare il tessuto muscolare diventa metaplasia fibrosa irreversibile con retrazione.

 

 

Trattamento:

Cosa si può fare se si instaura una sindrome di Volkmann? tutti gli interventi seguenti sono solo palliativi poiché non si può ritrasformare tessuto fibroso in tessuto muscolare:

allungamenti tendinei per migliorare la flessione;

trapianti muscolari per sostituire i muscoli fibrotici; ad esempio posso usare uno dei tre estensori del polso;

artrodesi funzionali soprattutto alle dita, bloccando le articolazioni in atteggiamenti più funzionali;

neurolisi dei nervi periferici.

 

La sdr. di Volkmann è molto grave ed è difficile da diagnosticare perché viene mascherata da quelli che sono i sintomi di una banale frattura; deve essere individuata nella fase di sdr. Compartimentale, se diventa Volkmann si possono effettuare solo interventi correttivi.

 

Complicanze LOCALI TARDIVE

 

-Disturbi della consolidazione dell’osso

-Rigidità articolari

-Rottura dei mezzi di sintesi

-Necrosi asettica

-Vizi di consolidazione

-Alterazioni dell’accrescimento

-Artrosi post-traumatica

 

  1. DISTURBI di CONSOLIDAZIONE→ condizioni nelle quali la frattura non si attacca (= non consolidazione) o si attacca male, oppure impiega un tempo eccessivo per attaccarsi.

Tra i disturbi di consolidazione abbiamo:

 

a)    Ritardo di consolidazione= la frattura non consolida nei tempi normali ma in tempi più lunghi (4-5-6 mesi).Certe fratture, certi pazienti ci mettono più tempo di altri. Se però la frattura entro 6 mesi non è consolidata parliamo di  Pseudoartrosi.

 

b)   Pseudoartrosi= dopo 6 mesi dall’inizio del trattamento la frattura non si è ancora consolidata, non si è formato il callo. Cause della mancata guarigione:

  • Inadeguata immobilizzazione, ad esempio per un gesso troppo largo, o perchè non viene ridotta bene. C’è quindi eccessiva mobilità dei monconi .
  • diastasi fra le estremità( troppa distanza tra i monconi);
  • mancato carico o sollecitazione meccanica fisiologica sui monconi che favorisce la formazione di callo osseo;
  • scarsa o assente vascolarizzazione dei monconi.

Quadro clinico:

nella zona della frattura l’osso non è consolidato; a differenza della frattura recente in cui se muovo l’osso il paziente ha molto dolore, nella pseudoartrosi ho una mobilità preternaturale ( gli prendo la gamba, la mobilizzo e a metà si muove, ma senza dolore) perchè i monconi si sono coperti da un tessuto fibroso che non è callo osseo, quindi non è dolente ma è rimasta la mobilità data dal fatto che la frattura non è consolidata.

Si distinguono 2 tipi di pseudoartrosi:

Pseudoartrosi IPERTROFICA o a zampa d’elefante → quadri in cui c’è un tentativo di un moncone e dell’altro di produrre il callo, ma in mezzo c’è una linea di non consolidazione, con tessuto fibroso che ha impedito l’unione dei due monconi.

C’è un tentativo di riparazione che però non si è potuto compiere.

 

Slideà ragazza di 24 anni con frattura diafisaria di omero :era stato messo un chiodo, nel tentativo di bloccare la rotazione, fatto da 5 o 6 fruste che vengono infilate tutte unite tra di loro, poi si sfila un filo e queste si aprono; aprendosi bloccano la rotazione.

A 2 mesi c’era un quadro con apparente formazione di callo osseo, ma passando il tempo non si è formato il callo osseo. A 9 mesi parliamo di pseudoartrosi. Lei aveva un movimento preternaturale per cui fermando la spalla e girando il gomito la testa dell’omero rimaneva ferma, e il braccio ruotava.

 

Pseudoartrosi ATROFICA → il callo non si è formato. Non c’è attività cellulare, i monconi sono arrotondati ed osteoporotici. Una delle cause può essere la rotazione dei monconi che si può verificare con l’uso di alcuni mezzi di sintesi endomidollari o con particolari movimenti.

 

trattamento:

–        rimozione dei mezzi di sintesi già presenti e pulizia del focolaio di pseudoartrosi con rimozione tessuto fibroso;

–        si rivitalizzano i monconi, si fanno piccole perforazioni in modo che sanguinino;

–        “osteosintesi con placca”:si mette un innesto, libero ( prendo dell’osso ad esempio da un’ala iliaca, e questo servirà come impalcatura per i nuovi osteoblasti che cercheranno di riformare il callo osseo) o vascolarizzato di osso spugnoso. Viene poi aggiunto gel piastrinico + colla di fibrina o placca a ponte. Il gel piastrinico si produce da un prelievo di sangue del paziente (circa 200 cc) fatto un giorno prima dell’intervento e contiene sostanze in grado di indurre l’osteosintesi;

–        stabilizzazione dei monconi.

 

Slideà Questo era il quadro intraoperatorio: questo è il tessuto fibroso che c’è a livello dei 2 monconi, qua è stata messa la placca e ho aggiunto sia innesto preso dall’ala iliaca sia gel piastrinico fatto dal paziente stesso il giorno prima, con attività di tipo osteoinducente,

Slideà la vite non va messa  a livello della frattura, l’importante è che ci siano almeno 3 viti prossimali e 3 viti distali.

SlideàA distanza di alcuni mesi si ha il quadro clinico con consolidazione della frattura, e anche dal punto di vista funzionale il recupero è stato buono.

 

c)    Ossificazione eterotopica= esagerata formazione di callo osseo e di tessuto osseo anche nei tessuti molli. A volte si forma tessuto osseo anomalo che può bloccare le articolazioni e ridurre il movimento.  E’ un fenomeno molto frequente nel trauma cranico, perchè si liberano delle sostanze che hanno un’attività osteoinducente, favoriscono la formazione di callo osseo e addirittura possono dare metaplasie ossee a livello muscolare.

 

Slide: frattura di ulna trattata con placca e viti; a distanza di 4 mesi si è formata una ossificazione davanti e dietro al gomito visibile alla TC, che va a creare un ponte osseo tra l’ulna, l’omero e il radio, determinando un’anchilosi completa del gomito(blocco dell’articolazione) nei movimenti sia di flessione/estensione che di prono-supinazione. .A differenza dell’artrodesi (blocco articolare che provoco chirurgicamente) l’anchilosi è spontanea.

Il trattamento è chirurgico e consiste nel rimuovere l’ossificazione eterotopica, solo dopo che questa si è stabilizzata, in modo da “liberare” l’articolazione e consentire il recupero dei movimenti.

 

  1. RIGIDITà’ ARTICOLARI → limitazione del movimento articolare attivo e passivo dovute di solito ad immobilizzazione prolungata.

L’immobilizzazione a volte porta alla formazione di rigidità e limitazione del movimento, perchè la capsula si può ispessire e fibrotizzare. Ecco quindi l’importanza di fare interventi che permettano un movimento precoce dell’articolazione.

 

  1. ROTTURA dei mezzi di sintesi → sono dovute a un problema strutturale di mezzi di sintesi difettosi o troppo deboli o eccesso di movimento del paziente.

Slideà paziente con un chiodo endomidollare israeliano; era caduto e il chiodo si era piegato, allora noi  siamo riusciti a raddrizzare il chiodo, a riottenere una riduzione abbastanza buona sulla quale lui ha consolidato.

 

  1. NECROSI ASETTICA → si ha quando il trauma lede tutto l’apporto vascolare che va all’osso.Certe ossa più di altre sono sottoposte a questo fenomeno proprio per le loro caratteristiche di vascolarizzazione: in particolare la testa del femore e dell’omero, lo scafoide carpale , e l’astragalo, osso circondato in gran parte da superficie articolare, per cui l’accesso ai vasi per vascolarizzare l’osso è abbastanza limitato .

Slideàper questa frattura di omero è stata fatta un’osteosintesi, ma è andata in necrosi, si è “mangiata” tutta la testa dell’omero per cui l’unica possibilità è stata di fare una protesi.

 

  1. VIZI di CONSOLIDAZIONE o VIZIOSA CONSOLIDAZIONE → deformità che persiste dopo la consolidazione della frattura, a causa di una consolidazione fatta in posizione non corretta. I più frequenti, soprattutto per le fratture dei metacarpi sono i vizi di consolidazione in rotazione:se la frattura del metacarpo non viene immobilizzata con la giusta rotazione, il dito è deviato, e durante la flessione tira da una parte. Per evitare questi vizi di rotazione, la regola è che le fratture di metacarpo vanno immobilizzate con le dita flesse (perché in questo modo riusciamo a metterle nella rotazione più corretta), e non con le dita estese, come molte volte si vede, perché in questo caso non riuscirei a capire qual è la rotazione giusta.

Slideà In questo caso abbiamo una consolidazione del metacarpo che ha dato una deviazione delle dita.Per la correzione bisogna rifratturare l’osso e riportarlo nella sua posizione originale.

Slideàfrattura di omero; c’è un vizio di consolidazione, normalmente la paletta omerale è inclinata di 30 gradi anteriormente;in questo caso è inclinata 10 gradi posteriormente, e il paziente non riesce a flettere perchè gli mancano 40 gradi.

 

  1. ALTERAZIONI dell’ACCRESCIMENTO → nei bambini oltre alla frattura ci possono essere lesioni della cartilagine di accerscimento. Se la cartilagine di accrescimento viene danneggiata per tutta la sua lunghezza ci possono essere arresti di accrescimento, e quindi accorciamenti degli arti. Se invece solo una parte della cartilagine di accrescimento è lesa possiamo avere delle deviazioni assiali; es: lesione della cartilagine mediale di accrescimentoàlateralmente  l’osso cresce normalmente, mentre cresce di meno nella parte interna, e quindi possiamo avere un ginocchio varo secondario a un’alterazione della cartilagine interna.

Trattamento: ci sono vari interventi per bloccare la cartilagine; in un bambino che ha una lesione di una cartilagine di un lato conviene bloccare anche quella dall’altro lato,e quando è più grande fare un allungamento (epifisiodesi della cartilagine);in alternativa si può fare un’osteotomia.

 

  1. ARTROSI SECONDARIA → si ha soprattutto nelle fratture articolari: io ho il dovere di ridurre al meglio la frattura articolare perchè se la riduco in modo non preciso il movimento dell’articolazione mi porta a un’usura della cartilagine, quindi a un’artrosi secondaria post-traumatica. E’ uno dei fenomeni più frequenti che si hanno nel caso di una viziosa consolidazione delle fratture articolari. Quando infatti la frattura interessa un’articolazione e non è stato possibile effettuare una riduzione corretta con una guarigione perfetta della superficie articolare, il risultato è una articolazione con un attrito tra i capi ossei non più regolare, per cui i movimenti causano un’usura della cartilagine con conseguente artrosi precoce post-traumatica.

Le fratture articolari sono le più difficili da trattare perché in questa sede non si possono lasciare mezzi di sintesi sporgenti nell’articolazione e perché nei casi di fratture multiframmentarie è difficile riottenere una superficie articolare liscia e anatomica.

 

Ortopedia

MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE

 

Il corso comprende l’ortopedia, la traumatologia ed una parte di riabilitazione.

Le singole parti saranno affrontate da professori diversi in base alle competenze.

Per affrontare meglio il corso è importante avere delle conoscenze di base sull’anatomia dell’apparato locomotore e dei concetti di biomeccanica.

 

Testi consigliati:

-       Postacchini F. ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA A. Delfino editore 2006

-       F. Netter Atlante di anatomia fisiopatologia e clinica: Apparato Muscolo-scheletrico (3 volumi)

-       Brotzman, Riabilitazione in ortopedia e traumatologia, Ed. Dampè, 2° edizione

-       Giannini, Faldini, Ortopedia e traumatologia.

 

Per le illustrazioni, lui si rifarà spesso al Netter, in particolare ai tre volumi dedicati alla patologia muscolo-scheletrica. Sottolinea comunque che l’esame verterà sugli argomenti trattati durante il corso.

Richiamo anatomico

 

L’apparato locomotore comprende

  • Ossa
  • Cartilagini
  • Capsule, tendini, legamenti
  • Muscoli
  • Fasce, aponevrosi e borse sierose
  • Vasi e nervi

 

OSSA

Lo scheletro ha tre funzioni fondamentali:

  1. Movimento: i muscoli per agire hanno bisogno di supporti stabili
  2. Protezione: gabbia toracica, scatola cranica e bacino
  3. Sostegno
  4. Emopoietica (midollo rosso).

 

Lo scheletro si può dividere in:

  • componente assile (funzione di sostegno): cranio e colonna vertebrale che sono le parti centrali;
  • appendicolare: arti superiori e cingolo scapolare; arti inferiori e cingolo pelvico.

 

Lo scheletro è formato da circa 208 ossa nell’adulto. [“Circa” perché possono esserci delle anomalie; “nell’adulto” perché nel bambino si possono considerare anche le cartilagini di accrescimento che poi si saldano].

 

Le ossa si distinguono in:

Þ     Ossa lunghe: femore, tibia, omero, radio, ulna, falangi. In cui si distinguono parti prossimali e distali (epifisi) ed il corpo cilindrico o piramidale (diafisi).

Þ     Ossa brevi: ossa vertebrali, ossa del carpo e del tarso.

Þ     Ossa piatte: scapola, sterno, coste, ossa craniche.

 

È importante saperlo perché si possono fratturare tutte, ma con meccanismi diversi e soprattutto modalità di trattamento diverse. Ad esempio si può mettere un chiodo nella tibia, ma non nella vertebra, così come pure i mezzi di sintesi che si utilizzano sono molto differenti tra loro. Quindi l’anatomia dell’osso ne condiziona la tipologia di frattura e le modalità di osteosintesi.

Þ     Ossa sesamoidi: non sono incluse nelle 208. Sono formazioni ossee piccole rotondeggianti che si trovano lungo il decorso del tendine e hanno la funzione di migliorare l’angolo di approccio del tendine alla sua inserzione. L’osso sesamoide più grande è la rotula che si trova all’interno del tendine del quadricipite che poi si continua nel tendine sottorotuleo. La rotula migliora la funzione del quadricipite nella sua inserzione rotulea e fornisce un supporto stabile nella curvatura a livello del ginocchio. Sono frequenti a livello del piede o della mano e anche queste possono andare incontro a rottura. È importante essere a conoscenza dell’esistenza di queste ossa in quanto una loro immagine radiografica potrebbe essere confusa con una frattura, un distacco. Hanno però una morfologia piuttosto regolare che permette di distinguerle da una frattura.

Þ     Ossa accessorie e sovrannumerarie: sono ossa supplementari che si sviluppano in aggiunta alle ossa normali, sono soprattutto a livello di mano e piede, ma anche nella colonna vertebrale. Sono “anomalie” o meglio variabili, non sono patologiche, però possono essere all’origine di fattori patologici ed anche queste possono essere scambiate per fratture. Le più comuni sono a livello dell’astragalo od a livello dello scafoide tarsale.

Altre ossa accessorie sono le coste cervicali. Le coste sono 12 per lato e tutte toraciche.

A livello cervicale (C7) ci può essere una costa sovrannumeraria che può essere all’origine di una patologia, la sindrome dello stretto toracico superiore: il fascio vascolo-nervoso, nel passaggio dal lato cervicale verso la spalla, può essere compresso con alterazione del movimento del braccio, proprio per la presenza della costa soprannumeraria.

Non tutti quelli che hanno una costa cervicale hanno questa sindrome così come ci può essere questa sindrome senza una costa cervicale. Se un paziente presenta questa sindrome il primo step nell’iter diagnostico è la radiografia del torace per svelare l’eventuale presenza di una costa cervicale.

 

In definitiva è da ricordare che la conoscenza dell’anatomia è importantissima nella valutazione clinica del paziente.

Nella semeiotica delle malattie dell’apparato locomotore è importante sapere quali sono le protuberanze ossee percepibili superficialmente. Ad esempio:

®     Nella spalla è possibile apprezzare il processo coracoideo della scapola (si trova anteriormente e superiormente, nel versante distale cioè verso il braccio) il cui apice offre ancoraggio al muscolo coracobrachiale, al piccolo pettorale ed al capo breve del bicipite brachiale.

®     Posteriormente invece si può ben percepire l’angolo posteriore dell’acromion.

®     Si può localizzare l’apice della scapola a livello della settima costa (D7) ed il margine superiore a livello della seconda costa.

®     Si possono contare i processi spinosi da C7 in giù

 

 

TESSUTO OSSEO

Il tessuto osseo è costituito da:

ü  matrice organica

ü  tessuto connettivo: collagene che conferisce elasticità

ü  parte minerale: è prevalentemente di idrossiapatite che conferisce resistenza.

 

Ci sono patologie che alterano queste componenti: ad esempio nell’osteoporosi si riduce la componente di idrossiapatite e l’osso diviene meno resistente.

L’osso non solo si modifica durante la fase di accrescimento, ma anche nell’età adulta è in continua evoluzione. Non è una struttura statica, ma dinamica, che viene continuamente demolita e ricostruita in seguito a stimoli meccanici, chimici, ormonali…grazie all’azione di osteoblasti, osteociti ed osteoclasti. Ad esempio l’assenza di carico (fattore meccanico) modifica la struttura dell’osso nel senso di una rarefazione della sua struttura lamellare con perdita della massa ossea come nel caso del paziente allettato, immobilizzato o degli astronauti.

Ciò risponde alla legge di Wolff la quale stabilisce che l’osso si rimodella in funzione delle forze che su di esso si esercitano; in altri termini le lamelle ossee si strutturano secondo il carico.

Nell’osso distinguiamo due componenti:

  • Corticale: la parte esterna che riveste l’osso sulla quale si inseriscono i tendini
  • Spugnosa: ha una rete trabecolare disposta secondo le linee di forza.

 

La struttura è uguale, solo che i canali haversiani sono riempiti o meno a seconda del tipo di osso. L’osso spugnoso si può trasformare in corticale se si riempie e viceversa.

L’assenza di carico fa impoverire la struttura lamellare dell’osso, e questo si verifica soprattutto nel caso di un allettamento prolungato o nel caso degli astronauti.

 

CARTILAGINE

Þ     Ialina: non si ripara, al contrario dell’osso, e quando si lesiona, si consuma ed espone l’osso sottostante come avviene nei quadri artrosici. Si presenta dolore al carico e al movimento, e il rimedio terapeutico è la sostituzione della cartilagine con una protesi, perche la cartilagine ialina non è in grado di ripararsi.

  • di accrescimento
  • articolare: ha uno spessore di circa 2 mm. Alla radiografia del ginocchio ad esempio il femore e la tibia sono separati da uno spazio che virtualmente rappresenta lo spessore della cartilagine la quale è radiotrasparente. Quindi l’usura della cartilagine è dedotta come concetto indiretto cioè si toccano le ossa e manca lo spazio di circa 4 mm sopracitato.

Þ     Fibrosa: si trova nel disco intervertebrale, nei cercini glenoidei che ampliano la superficie articolare dell’acetabolo e della glenoide, nei menischi, a livello della sinfisi pubica.

È costituita da collagene e da tessuto fibroso ed ha poche cellule cartilaginee. Anche questa ha una scarsa capacità di riparazione. Ha prevalentemente funzione di ammortizzazione e permette un “affrontamento” migliore delle superfici articolari ovvero rende più congruenti le superfici articolari.

L’ernia del disco è una patologia del disco fibroso il cui nucleo esce e va a comprimere il nervo.

 

CAPSULA

La capsula articolare è un manicotto fibroso che si inserisce dove termina la cartilagine articolare sul segmento scheletrico. Ha come rivestimento interno la membrana sinoviale la quale produce il liquido sinoviale che permette lo scorrimento dei capi articolari. La funzione è quella di tenere uniti i capi articolari, ma di permettere comunque il movimento dell’articolazione. Permette che la cavità articolare sia un ambiente chiuso e questo è importante nelle infezioni, infatti le artriti, sviluppandosi in un ambiente isolato e poco vascolarizzato, sono più difficili da vincere rispetto ad infezioni di altri distretti. Questa capsula ed i legamenti possono aumentare o diminuire di volume ed essere all’origine di forme di rigidità, di lassità e di instabilità articolare.

 

LEGAMENTI

I legamenti sono degli ispessimenti fibrosi che rinforzano la capsula articolare, ma sono abbastanza separati dalla capsula. Possono essere intra od extrarticolari. Sono intrarticolari il legamento crociato delle ginocchia che parte dal femore ed arriva alla tibia ed il legamento rotondo dell’anca che stabilizza la testa del femore al centro dell’acetabolo e veicola l’arteria nutritizia della testa del femore.

Sono extrarticolari i legamenti coraco-acromiale e coraco-trapezoide che uniscono la clavicola alla coracoide e rinforzano la capsula articolare.

 

ARTICOLAZIONI

Þ     Le sinartrosi hanno scarso movimento e uniscono quasi parallelamente i due capi articolari come nella sinfisi pubica, nelle ossa craniche (esito di suture) e nell’articolazione sterno-costale.

Þ     Le diartrosi sono quelle della spalla e dell’anca dove esiste una possibilità di movimento che varia a seconda dell’articolazione. La spalla è l’articolazione con il più ampio grado di movimento, mentre la caviglia è meno mobile.

Terminologia

Þ     Anchilosi: fusione ossea spontanea di un’articolazione con blocco del movimento articolare. Se c’è la possibilità di un movimento si parla di rigidità. In tempi in cui la tubercolosi era molto diffusa, qualora andasse ad interessare anche la colonna vertebrale, il ginocchio, l’anca etc. si usava immobilizzare l’articolazione per evitare la disseminazione del processo infettivo e per indurre l’anchilosi in quanto è preferibile un’articolazione bloccata ad un’articolazione mobile, ma molto dolente.

Þ     Artrodesi: fusione ossea chirurgica. Chirurgicamente si elimina la cartilagine articolare e si mette un innesto facendo in modo che le due ossa si fondano. È un blocco chirurgico dell’articolazione. Si utilizzava quando non c’erano le protesi (ed ancora oggi per quelle articolazioni per le quali non esiste una protesi) sempre per far fronte al dolore articolare.

Þ     Artrocentesi: aspirare con un ago il liquido articolare

Þ     Emartro: sangue nell’articolazione

Þ     Idrartro: raccolta sierosa dovuta ad aumento del liquido sinoviale

Þ     Piartro: materiale purulento nell’articolazione. È un quadro infettivo.

 

MUSCOLI

I muscoli presi in considerazione sono i muscoli striati volontari. Caratteristicamente hanno un ventre muscolare ed inserzioni tendinee che possono essere più o meno lunghe.

Il tendine può essere lungo: ad esempio i muscoli che fanno muovere le dita vanno ad inserirsi sull’osso con un tendine di 20-25 cm (il muscolo è nell’avambraccio, il tendine arriva fino all’apice delle dita). Altri esempi di tendini lunghi sono quello del bicipite ed il tendine d’Achille.

Il tendine è invece breve quando il muscolo poggia quasi direttamente sull’osso come nel caso della cuffia dei rotatori.

In alcuni casi il tendine è rivestito da una membrana sinoviale ed esso scorre in questa membrana. Ad esempio nella mano i tendini lunghi sono rivestiti da una guaina e scorrono al suo interno. Questo è un vantaggio perché c’è una più ampia possibilità di movimento, però questa guaina può infiammarsi.

[Il prof. non pretende che conosciamo le inserzioni di tutti i muscoli, ma bisogna sapere qualcosa almeno di quelli più importanti e più frequentemente coinvolti nelle patologie quali trapezio, sartorio, quadricipite femorale, ischiocrurali (dall’ischio al ginocchio) etc.]

 

FASCE

Le fasce sono delle guaine fibrose, presenti soprattutto a livello degli arti, che circondano un muscolo o gruppi di muscoli e permettono di suddividere l’interno di un arto in compartimenti o logge (ovvero cilindri cavi) in cui si trova il muscolo ed il suo fascio vascolo nervoso.

Queste strutture sono importanti perché in un intervento chirurgico vanno sezionate per accedere al muscolo e limitano la diffusione dei tumori o processi infettivi. Se si ritiene che la fascia abbia limitato l’espandersi del processo neoplastico, si asportano tutti i tessuti di quel compartimento.

Possono essere all’origine di una sindrome compartimentale cioè se la pressione all’interno del compartimento aumenta si può avere un danno al muscolo od al nervo.

Nei podisti si può avere un’ipertrofia muscolare dei muscoli della gamba. Il muscolo ipertrofico aumenta di volume, e poiché la fascia non può dilatarsi, questo causa dolore. Si interviene attuando una fasciotomia.

 

APONEUROSI

Le aponeurosi sono delle lamine fibrose con struttura simile a quella tendinea, sono molto resistenti, sono interposte tra i vari gruppi muscolari, ma non sono in connessione con i muscoli. Importanti sono l’aponeurosi palmare e l’aponeurosi plantare.

Normalmente le aponeurosi sono abbastanza sottili, ma esistono delle patologie in cui si ispessiscono, si formano dei noduli e dei contorni che portano ad una retrazione progressiva delle dita (morbo di Dupuytren). Queste retrazioni non sono date da un danno dei tendini o dei muscoli, bensì dall’ispessimento delle aponeurosi. Il morbo di Dupuytren si trova soprattutto in certe categorie di pazienti ad esempio diabetici od epilettici, ma anche come patologia isolata.

 

BORSE SIEROSE

Le borse sierose sono delle strutture di scorrimento sinoviali, simili a sacchetti. Facilitano lo scorrimento dei muscoli. Sono presenti ad esempio a livello della testa dell’omero e a livello del ginocchio. Diventano fonte di patologie se si infiammano, dando le borsiti (del ginocchio, della spalla, dell’alluce). Ad esempio se c’è una patologia dei tendini, l’omero tende ad andare contro l’acromion, la borsa viene schiacciata e si ha la borsite della spalla. Si sente parlare a volte di sportivi che hanno dolore alla spalla perché hanno una tendinite od una borsite.

Altri due esempi sono la borsite retro olecranica e la borsite prerotulea. Quest’ultima oggi è tipica dei piastrellisti (che lavorano in ginocchio senza la ginocchiera protettiva), mentre un tempo era tipica delle lavandaie che stavano in ginocchio per lavare i panni.

In questi casi lo schiacciamento della borsa tra cute e osso provoca un’infiammazione della borsa.

 

Sezioni riferite a queste strutture:

Þ     Fasciotomia: aprire la fascia ad esempio per decomprimere la loggia o per accedervi

Þ     Aponeurectomia: asportare un’aponeurosi ispessita, come nel morbo di Dupuytren.

Þ     Bursectomia: asportare una borsa sierosa infiammata

 

VASI

I vasi sono importanti perché portano nutrimento distalmente, attraversano determinati distretti e possono essere lesionati in un trauma come una frattura e compromettere la circolazione distale. Quando manca la vascolarizzazione di un segmento si può avere un’ischemia e la necrosi.

Ci sono delle situazioni chirurgiche (ad esempio un intervento per tunnel carpale) in cui si provoca uno stato di ischemia controllata artificiale (60-90 min) utilizzando un laccio emostatico alla radice dell’arto. Ciò si fa per evitare il sanguinamento eccessivo e per facilitare il riconoscimento dei diversi piani.

Ci si basa sul concetto della diversa tolleranza all’ischemia da parte dei vari tessuti ovvero tempi di ischemia diversi prima che si verifichi la necrosi. È infatti dimostrato che i tessuti che compongono un arto (tessuto osseo, muscolare, nervoso etc.) possano riprendersi benissimo da un’ischemia temporanea di questo tipo, tant’è vero che quando si ha un’amputazione traumatica, il reimpianto deve essere fatto entro 12 ore circa (se la parte da reimpiantare è ben conservata). Ovviamente i tempi chirurgici sono tempi di estrema sicurezza rispetto alle 12 ore limite.

 

NERVI

Il nervo è un insieme di fascicoli nervosi formati da fibre di moto e sensitive. Le fibre di movimento sono degli assoni che hanno il corpo cellulare nelle corna anteriori. Le fibre sensitive hanno il corpo cellulare nei gangli posteriori.

Gli assoni si organizzano in fascicoli rivestiti da tessuto fibroso: l’epinevrio riveste tutto il nervo, il perinevrio riveste un gruppo di fascicoli, l’endonevrio riveste quasi solo un assone.

 

Dal punto di vista anatomico e funzionale esistono due strutture molto importanti da ricordare: il plesso brachiale per l’arto superiore ed il plesso lombo-sacrale per l’arto inferiore.

In questi plessi il contingente di assoni che deriva dalle radici si interseca e forma un groviglio di nervi che poi danno i nervi periferici che si distribuiscono alla periferia.

Se si ha una lesione della radice si avrà un deficit sia motorio che sensitivo in un determinato territorio. Diverso è il discorso di una lesione che interessa il nervo periferico

Per cui è importante conoscere in linea di massima le irradiazioni di un nervo ai territori periferici perché permette di fare diagnosi di molte patologie.

 

Esempi→ Formicolio alle prime tre dita della mano: è molto probabile che sia interessato il nervo mediano (sindrome del tunnel carpale). Lombosciatalgia: se i dolori ed i formicolii sono avvertiti all’alluce è probabile che sia interessata la radice L5, se sono avvertiti al 5° dito del piede è probabile che sia interessata la radice S1.

Poi si approfondisce con Rx e risonanza e si capisce qual è la patologia.

 

Terminologia

Þ     Neurolisi: isolare e liberare il nervo esternamente, cioè si libera l’epinevrio dalla cicatrice che si è formata dopo un trauma, dopo una compressione nel tunnel carpale. Se si ha un tessuto fibroso più spesso, si può fare una neurolisi interna, cioè liberare il perinevrio.

Liberando dai tessuti fibrosi, si devascolarizza in parte la struttura. In questi casi bisogna evitare di fare delle devascolarizzazioni troppo estese per non compromettere l’apporto ematico.

Þ     Neurorrafia: è la sutura la quale può essere termino-terminale o latero-terminale.

Þ     Innesto nervoso: avendo l’interruzione di un nervo con un gap tra le due componenti, si mette l’innesto che deve essere riempito dall’assone che ricresce, passa attraverso l’innesto e va distalmente. L’innesto generalmente è autologo: ci sono dei nervi sensitivi che vengono “sacrificati” per l’innesto. Ad esempio per il nervo mediano si prende un nervo sensitivo “donatore” come il nervo surale; ciò esita in una zona di anestesia sotto al malleolo che è ben tollerata. Oppure si può “sacrificare” il cutaneo mediale del braccio con conseguente anestesia nel gomito internamente. In questo modo si pone rimedio ad un danno maggiore che è quello di movimento.

Þ     ESAMI STRUMENTALI utilizzati in ortopedia

  • Radiografia → per esempio in caso di dubbio di patologia ossea
  • TAC → evoluzione dell’esame radiografico; ora supportata anche dalle tecnologie di ricostruzione 3D, molto utili in campo ortopedico
  • Ecografia → per esempio in caso di dubbio di patologia tendinea; ha molti vantaggi, basso costo, rapida esecuzione, è un esame anche dinamico, ma è operatore dipendente. se questa non fosse sufficiente, posso far eseguire una
  • Risonanza Magnetica → per patologie dei tessuti molli.
  • Scintigrafia Ossea → utilizzata per esempio in caso di infezioni ossee, dopo aver eseguito una radiografia
  • Densitometria Osseo (MOC) → per lo studio dell’osteoporosi
  • Elettromiografia
  • Arteriografia
  • Esami di laboratorio bioumorali
  • Esami dinamici, ad es. analisi del movimento, baropodometria…

 

MATERIALI:

i materiali utilizzati in ortopedia devono essere facili da lavorare in varie forme, inerti, non tossici, non corrosivi, e con alta resistenza alla fatica.

I mezzi di osteosintesi possono essere costituiti di vari materiali:

-acciaio inossidabile

- leghe, vitalio

- titanio, il più utilizzato, perche non è ferro magnetico, e quindi il paziente potrà eseguire risonanze magnetiche in seguito.

 

INGEGNERIA TISSUTALE:

l’obiettivo dell’ingegneria tissutale è quello di sostituire, mantenere, o migliorare la funzione dei tessuti umani tramite dei sostituti tissutali, includendo degli elementi viventi.

 

Ortopedia = orthos + paideia, cioè, secondo la definzione di Nicolas Andry (1741), “l’arte di correggere e prevenire le deformità nel corpo dei bambini”. Nasce quindi come una scienza per raddrizzare i bambini storti, in poche parole. Questo concetto è ripreso nell’iconografia ortopedica, dove spesso si utilizza l’immagine di un albero legato a un palo per raddrizzarlo; esempi sono il simbolo della SIOT o della associazione europea di ortopedia.

[indicando le due immagini sulla slide] qui vedete come ci possono anche essere fattori genetici: un piede torto di un bambino, dove anche la madre aveva gli esiti di un piede torto.

Lo scopo quindi dell’ortopedia, oltre a quello di “raddrizzare i bambini sorti” come si diceva una volta, è quindi il trattamento e la riabilitazione dei pazienti con patologie muscolo-scheletriche per mezzo di terapie che possono essere non chirurgiche oppure medico-chirurgiche. Queste patologie comprendono anche anomalie congenite, oltre a malattie metaboliche, infettive, infiammatorie, degenerative, neoplasie, metastasi, lesioni traumatiche.3

La traumatologia è una delle scienze più vecchie, ci sono reperti di fratture trattate con stecche, bendaggi o bloccaggi d’argilla addirittura risalenti al 8000 a.C.

Nella traumatologia abbiamo una storia e una letteratura molto pittoresche, con utilizzo di apparecchiature e strumenti che spesso sembravano più strumenti di tortura che strumenti di terapia. I traumi ovviamente possono non essere solo alle ossa, ma colpire tutte le strutture di cui abbiamo parlato l’ora precedente. Quindi:

û  ossa

û  capsule articolari e legamenti

û  muscoli

û  tendini

û  vasi

û  nervi periferici

 

Il trauma può creare vari tipi di lesione:

-        frattura

-        lussazione

-        distorsione

-        contusione

-        lesioni muscolari

-        lesioni tendinee

-        lesioni nervose

-        ecc.

 

 

CONTUSIONE

Il fatto che un trauma possa provocare contusioni o altre lesioni, come una frattura, è dovuto a certe leggi fisiche. Dipende dalla forza che si applica e da come si estrinseca la forza a livello del nostro corpo. Allo stesso modo, è molto importante la biomeccanica del trauma, per capire e vedere quali conseguenze questo può aver provocato.

Esempio: in un incidente d’auto, con urto laterale, più facilmente avremo lesioni nell’emisoma del lato dell’urto; questo non è un ragionamento così automatico, possono esserci situazioni in cui il trauma non si trova nel punto esatto dove viene applicata la forza, ma si può trasmettere: ad esempio nelle cosiddette “fratture da cruscotto”, l’urto si trasmette lungo il femore e possiamo avere addirittura una lussazione del femore dall’acetabolo, oppure una frattura del femore. Si tratterebbe di una frattura indiretta: la forza si è estrinsecata sul ginocchio, ma l’effetto è a livello del femore.

Altro esempio: strisciata sull’asfalto; provoca un trauma anche da ustione, ma soprattutto un trauma dei tessuti molli superficiali, non c’è  una forza che “va all’interno”.

In genere una contusione è da trauma diretto, su un osso coperto solo da cute, dove può provocare un ematoma sottoperiostale.

I segni clinici di una contusione sono tumefazione, ecchimosi locale, dolore e a volte non sappiamo se sotto c’è una frattura, impotenza funzionale.

Possiamo parlare di contusione  quando facendo una radiografia, l’esame risulta negativo per lesioni ossee (esame Rx negativo).

Trattamento è di buon senso, come quello che facevano anche i nostri nonni: bendaggio, applicazione di ghiaccio, riposo. Se si forma un ematoma ci può essere anche un’indicazione per lo svuotamento chirurgico dell’ematoma.

DISTORSIONE

Insieme delle lesioni capsulo-legamentose prodotte da una sollecitazione che tende a modificare i reciproci rapporti tra  i capi articolari con una movimento dell’articolazione che supera la fisiologica escursione articolare.

Si può distinguere in lieve o grave, se c’è rottura o disinserzione di uno o più legamenti, o lacerazione capsulare.

Una distinzione più precisa suddivide le distorsioni in:

  • 1° grado: stiramento delle strutture senza superare il loro grado di elasticità;
  • 2° grado: abbiamo superato il grado di elasticità dei legamenti e pochi fasci, non tutti, vengono interrotti;
  • 3° grado: quando le strutture capsulo-legamentose sono lesionate completamente con conseguente instabilità.

Qui introduciamo un concetto importante, quello di instabilità, ben diverso da lassità: quell’articolazione non è più stabile, cioè ha dei movimenti anomali che gli derivano dalla lesione di quelle strutture che mantenevano la stabilità articolare.

La lassità invece è quando c’è un movimento articolare aumentato, ma che non è sintomatico.

L’instabilità invece è una patologia, che dà una sintomatologia.

L’instabilità è valutabile clinicamente, per esempio in caso di lesione del tendine rotuleo, sdraiando il paziente e tirando in avanti la gamba, questa si sposta, perché il legamento non trattiene più la gamba (cosiddetta “manovra del cassetto”).

La distorsione si estrinseca con dolore, tumefazione (che può essere extrarticolare, o intrarticolare con possibili idrartro o emartro), instabilità solo nel  3° grado, quando si rompono i legamenti o la capsula.

La diagnosi è clinica, radiografica ed eventuale risonanza.

Prima sempre clinica: per esempio in caso di rottura del crociato, io vado a tastare il ginocchio e posso vedere un’instabilità verso l’interno, se si è sotto il crociato posteriore, verso l’avanti, se si è rotto il crociato anteriore.

Trattamento:

-        artrocentesi, in caso di versamento articolare

-        ghiaccio, per ridurre la formazione dell’ematoma e ridurre il dolore

-        bendaggio elastico, per contenere l’articolazione e limitare la stravaso e la formazione di ematoma

-        doccia di cartone

-        evitare il carico per un tempo proporzionale al tipo i lesione e al tipo di articolazione

-        eventuale intervento chirurgico di ricostruzione del legamento, quando ho una lesione completa di quel legamento, che mi causa instabilità

 

LUSSAZIONE

Perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari di una articolazione.

Il trauma ha un’intensità maggiore ed è in grado di rompere la capsula e i legamenti tanto da portare al di fuori della cavità articolare quel segmento osseo.

SUBLUSSAZIONE

Perdita parziale dei rapporti reciproci tra i capi articolari di una articolazione. Il capo articolare non è uscito del tutto dalla propria sede. E’ una condizione soggettiva, spesso è il paziente stesso che vi dice  “sento che esce e poi -cloc- ritorna a posto”.

In teoria tutte la articolazioni possono andare incontro a questi tipi di lesione, che possono essere traumatiche, ma anche congenite.

Le sedi più frequenti di lussazione o sublussazione sono:

  • acromion-claveare
  • scapolo-omerale
  • gomito
  • femoro-rotulea
  • interfalangee della mano
  • tibio-tarsica
  •  

Si estrinsecano, come quadro clinico, con deformità anatomica, dolore e impotenza funzionale.

Il prof fa l’esempio di un ragazzo caduto, che mostrava una rara ma caratteristica lussazione carpo-metacarpale, con deformità anatomica a livello del dorso della mano, ben rilevabile all’esame clinico. A livello metacarpale sono molto più frequenti le fratture; in generale, spesso quello che si deve fare è una diagnosi differenziale tra una frattura e una lussazione.

Oltre alla fuoriuscita del segmento articolare, possiamo avere lesioni delle strutture limitrofe. Tra le complicanze immediate possiamo avere:

  • associazione con una frattura (frattura-lussazione)
  • lesioni vascolari o dei fasci nervosi vicini
  • irriducibilità della lussazione
  • lesioni muscolo-tendinee
  • esposizione

 

Il trattamento si basa sulla riduzione della lussazione; si riporta il capo articolare nella sua condizione anatomica. Questo ci evita l’effetto di compressione anomala che quell’osso può dare sui tessuti limitrofi e favorisce la riparazione di quella capsula, di quei tessuti. Bisogna fare manovre che riportano in sede i capi ossei: trazionando, si fa fare al capo osseo “la strada inversa” rispetto a quella compiuta durante il trauma. Spesso ciò viene eseguito in anestesia generale, per diminuire il dolore e rilassare la muscolatura in modo da rendere la manovra più agevole.

Alla riduzione segue la successiva immobilizzazione dell’articolazione (15 giorni), che ha la funzione di fare riparare quei tessuti capsulari e legamentosi che si sono lesionati.

Esempi di lussazione:

  1. Lussazione posteriore scapolo-omerale, dovuta a trauma indiretto alla spalla destra, con dolore e limitazione alla extrarotazione. Siccome non è lussata né anteriormente, né superiormente, non si vede bene alla radiografia; bisogna fare altre radiografia particolari, specie la assiale. Il signore era caduto in vacanza in Giordania; gli era stato effettuato un bendaggio, ma continuava ad avere dolore.
  2. Lussazione posteriore dell’anca, dovuta per esempio a trauma da cruscotto con forza applicata sul ginocchio verso l’indietro. In casi come questo, in cui l’anca si lussa indietro, la postura assunta dal paziente è in intrarotazione.
  3. Lussazione anteriore dell’anca La testa del femore si sposta in fossa anteriore dalla caità acetabolare. La postura assunta in questi casi è in extrarotazione.

 

Una buona regola per valutare la lussazione dell’anca è fare il confronto con l’altro lato, eseguendo una radiografia che comprenda tutto il bacino.

Complicanze immediate della lussazione dell’anca:

-        frattura del bordo dell’acetabolo

-        paresi dell’arto inferiore e del piede per lesione del nervo sciatico

-        irriducibilità della lussazione. In seguito a un’irriducibilità della lussazione, la testa può risalire e non essere più centrata. Questo può portare a una grave complicanza che è la necrosi della testa del femore, e si procede con la rimozione dei mezzi di sintesi intervenendo con una protesi.

 

 

Complicanze tardive della lussazione dell’anca:

-        necrosi della testa del femore

-        artrosi

 

Complicanze tardive di una lussazione generica:

-        lussazione abituale:  le capsule e i legamenti non riparano del tutto, quindi residua una instabilità e con movimenti anche banali l’articolazione continua ad uscire. E’ più frequente nei giovani sotto i 25 anni, perché i tessuti hanno ancora un notevole elasticità.

-        lussazione inveterata, irriducibile: che è rimasta lussata, non è mai stata ridotta. La cavità articolare si è riempita di tessuto cicatriziale e l’articolazione non è più riportabile in sede, se non con un intervento chirurgico.

-        rottura della cuffia, quindi dei tendini

-         

ripetiamo l’importante DIFFERENZA FRA LASSITA’ e INSTABILITA’

Lassità: come abbiamo detto, si tratta di un fenomeno non patologico. Con lassità si intende la distensione della capsula e dei legamenti con aumentata mobilità passiva asintomatica.

Può essere congenita (es. malattia di Ehlers-Danlos) o acquisita, monoarticolare o poliarticolare.

Instabilità: diminuita contenzione della capsula e dei legamenti sintomatica. Non è detto che l’articolazione esca sempre: nell’apprensione o “segno dell’apprensione”, se mobilizzate passivamente l’articolazione, il paziente ad un certo punto vi dirà “si fermi, perché ho la sensazione come se questa spalla mi  stesse per uscire”. E’ una sintomatologia caratteristica di una instabilità.

Beograd

Passare dalla SRBJA… per conoscere amici che non avevo mai incontrato…E’ bello sentirsi a casa all’ILLEGALA, farsi rakija in qualche locale, fumare sigarette gratis nei sotterranei di una libreria, vedere un’opera di Verdi al teatro nazionale, discorrere di politica con un girovago da una vita…..That’s it

Trauma Registrar

Quanto è necessario passare tempo all’ospedale, anche se solo per inserire dati in un registro…E’ come vedersi passare davanti i traumi di 4 anni… tutti in 10 minuti!!!!!!!!

Immagine

Nismozza Landscape

Nismozza Landscape

2011 in review

WOW WOW WOW….

I like newyork subway’s traveller!!!!!!

 

 

 

 

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2011 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

A New York City subway train holds 1,200 people. This blog was viewed about 6.200 times in 2011. If it were a NYC subway train, it would take about 5 trips to carry that many people.

Click here to see the complete report.

Sstudio vs tirocinio

Studio studio studio…non capisco perché continuino ostinatente a riempirxi di nozioni assolutamente inutili…dovrebbe essere:tirocinio tirocinio tirocinio…

Studio

Mi chiedo perché passiamo sei anni seduti ad una scrivania a studiare …invece di essere là fuori ad osservare come si fa il Medico?misteri tutti italiani…

Iscriviti

Ricevi al tuo indirizzo email tutti i nuovi post del sito.